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科研成果
“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹临床研究及对IgE水平的影响(杨才德科研项目)
更新时间:2016-11-07 19:10:13  |  点击次数:1279次
 

“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹临床研究及对IgE水平的影响

1与本课题相关的国内外研究现状、水平和发展趋势

1.1 概况

荨麻疹是一种临床常见的皮肤粘膜过敏性疾病,临床表现为皮肤粘膜一过性大小不等的局限性、水肿性风团,伴有剧烈瘙痒、红斑、风团轻度隆起,迅速发生与消退,退后无痕迹,少数人可伴腹痛、腹泻和气促等症状,据研究大约15-25%的人一生中至少发生过一次荨麻疹。该病属于中医学的隐疹、风瘙瘾疹等范畴。其发生率大约为23.27%,任何年龄均可患荨麻疹。

临床上根据荨麻疹的病程将荨麻疹分为急性和慢性两大类,急性荨麻疹病情急,病程在1-2周以内。荨麻疹好发于成年女性,男女比例大约为1:17,皮损以风团和环状红斑样损害为特征,风团有不同程度瘙痒,有些患者有烧灼、刺痛、挤拧感,四肢关节游走性疼痛和眼结膜充血也是常见的表现。约10%的急性荨麻疹患者会转变为慢性荨麻疹。

慢性荨麻疹(CU)一般指风团反复发作,病程超过6周,有的病程可达数月,甚至数年。荨麻疹病因复杂,约有3/4的人找不到致病原因,常见的发病原因有食物、药物、感染、吸入物、物理及化学因素、精神因素、内脏和全身性疾病等。慢性荨麻疹反复发作,迁延不愈,给患者的学习、生活和工作等带来很大的压力,严重影响患者的生活质量。中西医治疗荨麻疹具有各自的特点和优势,中医辨证治疗慢性荨麻疹具有独特的疗效。

1.2现代医学对慢性荨麻疹的认识

1.2.1发病因素

慢性荨麻疹病因复杂,约有75%的患者不能找到具体的原因[1]。常见的致病因素有:

1.2.1.1药物  许多药物常易引起本病,尤其是青霉素,磺胺类、疫苗、破伤风抗毒素也较为常见。通常是先产生对药物的IgE抗体,或形成抗原抗体复合物而形成的反应。但有些药物本身就是组胺释放剂,例如吗啡、可待因、杜冷丁、多粘菌素等。

1.2.1.2食物及食物添加剂  主要是动物蛋白性食物,如鱼、虾、蟹肉、蛋等;植物性食物如茄子、菠菜、李子等蔬菜和水果;加入食物中的颜料、调味品、防腐剂等均易引起荨麻疹。

1.2.1.3吸入物  花粉、动物的羽毛及皮屑、粉尘、烟、气雾剂、挥发性化学品等。

1.2.1.4感染  隐性感染是慢性荨麻疹的重要病因之一,包括细菌(金黄色葡萄球菌最多见)、真菌、病毒(呼吸道病毒、肝炎病毒等)、寄生虫等。幽门螺杆菌是否引起荨麻疹尚有争论。

1.2.1.5昆虫叮咬  蜜蜂、黄蜂、毛虫、飞蛾等虫咬或毛鳞刺入皮肤也可引起变态反应性疾病。

1.2.1.6物理因素  机械刺激、冷、热、口光等都易引发此病。

1.2.1.7精神因素及内分泌改变  精神紧张、感情冲动、绝经、妊娠等都可诱发本病。

1.2.1.8内科疾病  风湿热、系统性红斑狼疮、甲状腺疾病、淋巴瘤、白血病、传染性单核细胞增多症患者常伴有荨麻疹。

1.2.1.9.遗传因素  遗传性家族性荨麻疹综合症、家族性冷荨麻疹、迟延性家族性局限性热荨麻疹、红细胞生成性原叶琳病等与遗传有关。

1.2.2致病机理

荨麻疹发病机理较为复杂,目前认为主要有免疫性和非免疫性两类。Maddin认为免疫机理和非免疫机理各占50%[2]

1.2.2.1免疫性

变态反应,又称过敏反应。可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型变态反应,即体液免疫。其中Ⅰ型变态反应最为常见;抗原侵入机体,机体开始产生IgE抗体,此类抗体为亲细胞抗体,非常容易与肥大细胞(MC)结合;当抗原再次侵入机体时,即与结合在肥大细胞表面的IgE抗体相结合,产生抗原抗体反应从而促使MC脱颗粒,释放一系列的化学介质,如组胺、嗜酸性粒细胞趋化因子等,使机体毛细血管扩张、通透性增加、腺体分泌增加、平滑肌收缩,从而产生皮肤、粘膜、呼吸道、循环系统乃至中枢神经系统的一系列症状[2]。慢性荨麻疹患者体内存有IgG抗体,能够与高亲合力IgE受体或者IgE结合,促使肥大细胞脱颗粒[3]。Ⅱ型变态反应为细胞毒反应,常在腧血反应的同时出现荨麻疹,常见与IgA缺乏者,为IgGIgM与抗原在红细胞上起反应。Ⅲ型变态反应为血管炎型,即抗原抗体形成的免疫复合物沉积于血管壁并激活补体,在补体参与下,产生过敏休克毒素(C3a,C5a),从而使毛细血管扩张、通透性增加,引起荨麻疹,中性粒细胞释放溶酶体也参与此反应。

1.2.2.2.非免疫性

非免疫反应性荨麻疹是由某些物质(包括药物、食物、毒素等)进入体内,使补体C3C5分解,产生过敏毒素,使肥大细胞释放组胺或者直接激活肥大细胞,降低肥大细胞CAMP 而引起肥大细胞释放组胺、激肽等引起[4]。主要有两种:①由肥大细胞直接释放剂引起,如鸦片制剂、箭毒、筒箭毒碱、放射造影剂、可卡因、蛇毒、昆虫毒素等,此类物质不通过抗原抗体反应,直接作用于肥大细胞,使其脱颗粒并释放化学介质。②由花生酸代谢产物引起,如非类固醇抗炎制剂及阿司匹林等均可直接作用于肥大细胞而引起荨麻疹。此外,遗传因素、体内的一些因素如内源性激素,乙酰胆碱、前列腺素代谢异常等,也通过上述两种机理引起荨麻疹。

无论何种因素或者方式引起荨麻疹,其结果都要作用于肥大细胞,使其脱颗粒并释放出化学介质而引起血管扩张、血清渗出、通透性增加等局部水肿表现。引起荨麻疹的主要介质是组织胺,介质发挥效应必须与细胞受体,尤其是毛细血管内皮细胞上的受体相结合。

1.3中医对荨麻疹的认识

1.3.1传统中医对荨麻疹的认识

1.3.1.1关于病名、症候的认识

祖国医学文献中对荨麻疹记载较多,大多以症状命名,如“瘾疹”、“风疹块”等,因其时隐时现,“身体风骚而痒,搔之隐隐而起”,故名瘾疹;因疹形高出皮肤,成块连片,遇风易发,故名风疹块。又有“赤疹”、“气奔”、“赤白游风”、“游风”、“白疹”、“鬼饭疙瘩”等病名。

“隐疹”之名,首见于《素问·四时刺逆从论》:“少阴有余,病皮痹瘾疹。”汉《金匮要略》指出:“邪气中经,则身疹而隐疹”、“风气相搏,风强则为瘾疹,身体发痒”。隋《诸病源候论》有“隐胗”、“隐珍”之称,如“人皮肤虚,为风邪所折,则起隐珍,寒多色赤,风多色白。考“瘾”通“隐”,“胗”“轸”通“疹,是以二者并无区别。

游风见于清《外科大成》。《外科大成·赤白游风》云:“游风者,为肌肤倏然锨赤肿痛痒感,游走无定,由风热雍滞,营卫不宣,则善行而数变矣。”

清·吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》:“此证俗名鬼饭疙瘩,汗出受凉,或露卧乘风邪多中表虚之人,初起皮肤作痒,次发扁疙瘩,形如豆瓣,堆积成片。”《外科证治全书》:“一名鬼饭疙瘩,俗称风乘疙瘩,表虚人多患之”。上述为“鬼饭疙瘩”“风乘疙瘩”的由来。

上述各种病名对荨麻疹的发病特点、症状特征进行了描述。

1.3.1.2对病因病机的认识

荨麻疹的病因病机,古代文献多有论述。《素问·四时刺逆从论》中记载:“少阴有余,病皮痹隐轸”。这是对该病病因病机的最早论述。古代对荨麻疹病因病机的认识大体归纳为:内因气血不和,禀赋不耐,五脏六腑不调;外因邪气侵袭,或虫咬,或鱼虾、辛辣膏粱厚味化热生风,或因情志等因素而诱发。内因为本,为发病之基础;外因为标,为发病之条件。故荨麻疹一般是在先天体质因素的基础上,感受外邪,或饮食不慎,或七情内伤等诱发。通过整理古代医家的理论,古代对荨麻疹的病因病机主要归纳为以下几点:

1.3.1.2.1禀赋不耐

《儒门事亲》“丹胎生血气之属,皆有蕴蓄浊恶热毒之气。有一、二岁而发者……有年老而发丹火票瘾疹者”;《医宗金鉴》也有“风邪多中表虚之人”之说;《病源·风病诸候下》曰:“夫人阳气外虚则多汗,汗出当风,风气搏于肉,与热气并,则生瘾疹也。”因此,禀赋不耐,素体不足,皮肤膝理不密,卫外不固,易发本病。

1.3.1.2.2情志内伤,脏腑失调

宋·《三因极一病证方论·瘾疹证治》:“世医论瘾疹……内则察其脏腑虚实,外则分寒暑风湿……”。此书提出本病与脏腑虚实,心肺与本病的关系,此观点第一次提出本病与五脏六腑的关联,为其病因病机研究的一次重大进展。《医学入门》云:“赤白游风属肝火”。这是古代医家对情志因素引起荨麻疹的描述。王肯堂曰:“阳明胃与大肠之风热亢盛已极,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮毛膝理之间,轻为疹,重则为斑……或热极反兼风化,或客风鼓动内火,其病发十心肺二经,所谓阳斑阴疹”。这些论述说明了胃肠变化与本病的关系。以上论述,直接或间接说明脏腑失调,情志内伤亦可诱发本病。

1.3.1.2.3六淫致病

六淫为病,以风邪为主,兼夹寒、湿、热、火、燥之邪为病。《疡医大全·斑门主论》中孙真人论曰:“风邪客于肌中则肌虚,真气发散,又被寒搏皮肤,外发腠理,开毫毛,淫气妄行,则为痒也。又有赤疹者,忽然起蚊虫咬,烦痒急者重抓疹起,搔之遂受手起。又有白疹者发冷,亦有赤疹,盖赤疹者发热”。《诸病源候论·风瘙身体隐疹侯》“白疹者,由风气折于肌中热,热与风相搏所为。白疹得天阴雨冷则剧出,风中亦剧。”

1.3.1.2..4饮食不节

戴思恭《证治要诀·发丹》云:“瘾疹……病此者……有人一生不可食肉及鱼动风之物,才食则丹随发以此得见系是脾风”。指出饮食失宜或食动风之物与发生本病的关系。

1.3.2现代中医学者在传统中医理论的指导下,认为荨麻疹的发病多在先天不足、禀赋不耐的基础上,外感风、寒、湿、热之邪或或致肾水不调,或克乘脾肺,若逢脾肺气虚,腠理不密,因而引发本病。朱氏[5]认为荨麻疹最常见的病因是食物过敏,尤其是急性荨麻疹;罗氏[6]统计500例荨麻疹的致病因素,由食物引起者253例,占50.6%,其中最常见的食物为虾、蟹、鱿墨鱼、塘鱼等。另外,亦有学者[7]认为,荨麻疹具有易感易发的特点,究其原因多为汗出当风或露卧寒凉所致。而汗出者,多因阳气虚弱,卫外不固,营卫不和,致使气血不运,肌无所养而致。因此,固护卫阳,调和营卫在治疗荨麻疹上具有重要意义。另有医家[8]认为它的病机以正气内变为主,复因饮食不节,以及鱼蛋虾蟹馨香燥热之味,或外在风寒之邪侵袭机体,造成人体正气内变,营卫损伤,使营卫二气失调,气血壅塞,不得宣泄于外,必郁滞于内而化热生风。提出正气内变可以导致荨麻疹的学说。

荨麻疹虽发于皮肤、部位在肌表营卫腠理,但其发病原因与脏腑功能失调有密切关系,其发病原因多为:票赋不耐,腠理失密,外感风热、风寒、风湿之邪或饮食失节,过食辛辣、膏粱厚味之品,致脾胃失调,湿热困脾,化热动风或卫外不固,汗出受风或外邪久郁化热伤及阴液或平素体弱,气血不足,加之风邪外袭,郁于皮毛肌滕之间,以致内不得疏泄外不得透达,正邪相搏而发疹,或者精神紧张而肝郁不舒,气血失和,风邪内伏而发病。

总之,荨麻疹虽然病因复杂,但追本求源,终归于“风”,以风为百病之长,善行而数变,而风邪致病最易兼夹其他病邪,如热、寒、湿等。当风邪突出时,则发病急骤,当本虚突出时,则反复发作,病势缠绵。

1.4治疗进展

1.4.1西医治疗

在治疗方面,找出病因,排除致病因素,是最合理的治疗措施[9]。但因慢性荨麻疹病因复杂,通常难以确定,大多数是对症治疗,目的是迅速持久的缓解症状。目前治疗荨麻疹的方法很多,主要有对因治疗、药物治疗和其他治疗。

1.4.1.1对因治疗

避免诱发因素对患者的治疗有一定的效果。通过询问病史,了解使病情加重的因素,例如热、紧身衣服、应激反应、酒精等,对物理性荨麻疹的诱发刺激应尽可能避免。避免使用非类固醇相关的抗炎药如阿司匹林,因为这些药在约30%的病人中能够激发慢性荨麻疹。慢性荨麻疹也是一种心因性疾病,适当的心理疏导有利于疾病的早日康复[10]

1.4.1.2药物治疗

1.4.1.2.1一线药物治疗  抗组胺药是治疗荨麻疹的主要用药。目前有效的用药主要有西替利嗪、咪唑斯汀、非索非那定、氯雷他定和地氯雷他定。有人认为抗组胺药长期服用能够产生抗药性,建议按以下方法合用:①两种第一代H1受体拮抗剂②多塞平和第一代或第二代抗组胺药合用③两种第二代抗组胺药联合应用④第一代和第二代抗组胺药联合应用,第二代抗组胺药早晨服用,第一代抗组胺药晚上服用⑤一种H2受体拮抗剂(西咪替丁或雷尼替丁)同第一代或第二代抗组胺药合用。

1.4.1.2.2二线药物治疗  应用糖皮质激素治疗慢性荨麻疹尚存有争议,大多数学者主张短期、小剂量(20-30mg/d)应用,能够稳定肥大细胞膜和溶酶体膜,抑制炎症介质和溶酶体酶的释放。白三烯受体拮抗剂例如孟鲁司特,l0mg/d,以证明有效,明显增加了风团和瘙痒消退的百分比,且不良反应的发生率低,对食物添加剂或ASA引起的慢性荨麻疹的治疗非常有效。磺胺吡啶可用于慢性荨麻疹、迟发性压力性荨麻疹的治疗。秋水仙碱、羟氯喹、氨苯矾和消炎痛治疗荨麻疹性血管炎明显有效。

1.4.1.2.3三线药物治疗  主要是免疫抑制剂,对严重性自身免疫性荨麻疹有一定的疗效。环孢素A选择作用于T淋巴细胞活化初期并抑制活化后的辅助T细胞合成白介素—2,抑制淋巴细胞合成干扰素,已被用于顽固性慢性荨麻疹的治疗。

此外,慢性荨麻疹急性发作如果病情重、皮疹广泛者,可立即皮下注射0.1%肾上腺素0.3 - 0.5毫升,然后内服或注射抗组胺制剂。一般可选用扑尔敏、苯海拉明、安其敏、非那根等。有腹痛者可给予解痉药物如普鲁本辛,阿托品等。如有休克症状者,应立即皮下注射0.1%肾上腺素0.5毫升,静脉滴注氢化可的松100-200mg,维生素C1、加肌肉注射,吸氧。如有喉头水肿、呼吸困难者,需作气管切开的准备。

近年来有报道,某些H1受体阻断剂,如特非拉丁等,过量服用可导致心脏毒性,导致QT间期延长,严重室性心率不齐,特别是引起威胁生命的TDP(尖端扭转型室性心动过速) [11]。抗组胺药适用于各种变态反应性疾病,能很好地改善临床症状,但其主要的作用是拮抗,而不能逆转组胺的效应,因此不能治疗过敏和变态反应的症状。同时,抗组胺药具有不同程度的抗胆碱作用,引起口干、视力模糊、尿储留和心动过速等,并可以导致许多副作用和特应性反应,如嗜睡,头晕,红斑性、湿疹性、荨麻疹、光敏性发疹,以及对内脏的影响,包括胃肠道功能紊乱、食欲刺激等;而肌张力障碍和随意运动障碍也偶有发生。因此,抗组胺药不宜长期服用,而其余几种疗法更是仅仅暂时缓解症状。

因此,寻求一种对荨麻疹有效且副作用小的疗法成为目前国内外医学界关注和研究的难点与重点。

1.4.1.3其他疗法  自血疗法  是将患者自身的静脉血抽出后再注入自体的一种治疗方法。其主要作用原理是有效的刺激抗原,引起不发热的蛋白应激作用,从而刺激机体自身免疫系统,调节免疫,以抵御外来过敏原的干扰,加速疾病治愈,主要用于治疗免疫系统疾病与慢性难治病[12]

1.4.2中医治疗

1.4.2.1中医综合治疗

    荨麻疹的辨证分型大致以风热犯表、风寒束表、风湿犯表、血虚风燥、肠胃湿热等类型为代表,相应的治则治法以疏风清热、解表散寒、疏风祛湿、养血润燥、清热利湿等方法为主。现代医家对荨麻疹的治则治法颇有论述,有调和营卫法[13]、滋阴清热法[13]、扶正祛邪法[14]、助阳固表法[15]、益气助阳法[16]、益气活血法[17]、理脾化湿法[18] 、调理脾胃法[19]、宣肺益气法[19]、柔肝熄风法[20]、补肾法[21]等。其辨证思路以八纲辨证与病因辨证为主,治则治法以扶正祛邪为主,均有一定的代表性。上述辨证及治法均从临床实际出发,根据患者的具体表现而进行灵活运用。疏风清热、解表散寒、疏风祛湿、养血润燥、清热利湿等方法为主,治疗时可采用专病专方、中成药疗法及外治疗法等。

1.4.2.2针灸治疗

针灸治疗荨麻疹方法多样,包括体针疗法、头针疗法、耳针疗法、穴位注射、穴位埋植、灸法、穴位激光疗法、综合疗法等,操作简便,疗效确切。尤其对慢性患者,无西医治疗的不良反应或者不良反应较小,故临床应用较为普遍。

1.4.2.2.1体针疗法

鲍春龄,宋春华,张淑源等[22]、宋春华,东贵荣,杨素清等[23]发现针刺曲池穴治疗慢性荨麻疹有良好的疗效治疗组与对照组(口服西替利嗪)患者在风团数量、瘙痒程度、发作次数比较差异有显著性意义;风团大小及总疗效比较差异有非常显著性意义;杨成琴[24]采用半刺背俞穴(曲池、风池、足三里、血海)加电针体穴配合耳压耳穴治疗慢性荨麻疹65例,观察半刺背俞穴加电针体穴配合耳压治疗慢性荨麻疹,总有效率为98.5%。孙玉霞[25]等以曲池、三阴交二穴为主治疗过敏性鼻炎及荨麻疹145例,疗效满意。治疗的主要穴位是:曲池、三阴交,荨麻疹加肺俞。先针刺曲池穴。荨麻疹直刺,到有效刺激深度后,行提插捻转泻法,使针感向穴位周围扩散为宜。三阴交穴,直刺,在得气的基础上行平补平泻手法。痊愈:临床症状消失61例;好转:症状明显改善63例,无效21例,总有效率达86%。刘汉利,张敬翠,陈东业等[26]和孙朝辉[27]以及魏玲,苑贵毕[28]都发现.针刺配合穴位注射治疗慢性荨麻疹疗效显著。

宋玉华等[29]用针刺治疗慢性顽固性荨麻疹38例。据辨证分为风邪外袭型、胃肠湿热型、血燥生风型,取穴:①委中、尺泽,用三棱针点刺放血,每次出血量5-6滴;②曲池、血海、风市、外关、膈俞、风门、肺俞,手法用捻转泻法,留针20min,每次用3 -4穴,交替选用;③中院、天枢、三阴交、足三里、公孙,手法用平补平泻法,留针20min;④照海、肾俞、肝俞、脾俞,手法用捻转补法,留针20min。其中慢性荨麻疹急性发作,属风邪外袭、胃肠湿热者以①、②、③组穴为主,慢性发作,属胃肠湿热或血燥生风者用②、③、④组穴为主,每日1次,10次为1个疗程,间隔休息35天,再行第2疗程。结果总有效率为97.4%。范莉丽等[30]用针刺方法治疗荨麻疹26例,治疗方法:主穴取合谷、外关、曲池、血海、足三里、三阴交、太冲;配穴取膈俞、肺俞、大肠俞。施治:选用1- 2寸毫针,用毫针行泻法,留针10-15分钟,中间行针1-2次,每次3-5个穴位,交替使用,病情严重者加电针,每日1次,6次为1个疗程。在治疗期间嘱患者忌食虾、蟹、笋、鹅、鸭、辣椒等刺激性食物。结果:治愈:治疗1-3个疗程,全身皮疹及瘙痒消退,未见新生者20例,占76. 9%;好转:治疗3个疗程,全身皮疹和瘙痒明显消退,但有时反复发作者4例,占15. 4%;无效:治疗后皮疹及瘙痒程度不减,仍反复发作者2例,占7. 6%。姚学英[31]针刺治疗顽固性荨麻疹42例,治疗方法:主穴取肩髃、曲池、血海、膈俞、三阴交、足三里;配穴取阳溪、合谷、天井。进针得气后均采用平补平泻,每l0min行针1次,每次行针1-2min,如此反复3次,取针后即刻进行穴位注射,取曲池()、血海(),两穴交替运用,用5m1针管,7号针头吸取当归注射液2m1和维丁胶性钙注射液2(2ml),穴位常规消毒后,每穴注入2m1药液,结果总有效率为95. 2%

陈知行等[32]用针刺疗法治疗荨麻疹。方法:153例患者随机分为治疗组108例和对照组45例,治疗组取穴:曲池、合谷、足三里、血海、三阴交、百虫窝、阳陵泉、风池、大椎。每次选2-3对,每日针刺1次,10天为1个疗程。对照组口服特非那丁60mg、维生素C200mg,每日2次,儿童减半:治疗期间均不使用其它抗过敏及止痒药物,2周为1个疗程。结果:治疗组总有效率为65. 7%,对照组为46.7%。艾宙等[33]观察针刺治疗慢性荨麻疹32例,治疗方法:针刺曲池、合谷、三阴交、血海,均取双侧穴,行提插补泻手法,多补少泻,留针30min,隔日1次;1个月后观察治疗效果,并对血清补体C3水平针刺前后自身对照。治疗结果:32例慢性荨麻疹患者经针刺治疗后痊愈14例,好转14例,未愈4例,有效率为87. 5%。健康人血清补体C3水平为1. 1300. 208,慢性荨麻疹患者针刺前血清补体C3水平为0. 850±0. 296,针刺后为0. 940±0. 127,经统计学处理,具有显著差异((p<0. 05)

车建丽和艾宙,张倩如,邹婷等[34]分别发现.针刺能调节慢性荨麻疹患者血清IgE水平;对血清补体C3有良性的影响;唐春蕾等[35]针刺治疗慢性荨麻疹,取穴:主穴:大椎、合谷、曲池、血海、足三里、脾俞、肺俞。风寒证加风池、列缺;风热证加孔最、大杼;胃肠实热证主穴去大椎、曲池,加梁丘、内庭;气血两虚加关元、气海、中极;冲任不调加伏兔、三阴交;结果:痊愈58.75%,总有效率86. 25%;症状评分、血清总IgE水平较治疗前显著下降(p<0.01p<0.05),表明本法是治疗慢性荨麻疹的一种安全、有效的方法。宋宁宇[36]采用针刺曲池穴为主治疗荨麻疹。临床上全身泛发者,以曲池为主穴,配合风池、合谷、血海诸穴;胃肠积热者加泻中脘、足三里:重症伴发热烦躁者加大椎、委中穴点刺放血;伴腹痛者配天枢穴。结果本组30例全部治愈。其中1次治愈6例,5次治愈10例,10次以上治愈14例。随访6个月无复发。采用曲池穴为主治疗急慢性荨麻疹,疗效甚佳。

1.4.2.2.2穴位注射

孔令正等[37]将皮肤常规消毒,取5m1针管1支,5号针1根,抽扑尔敏2m1  (4mg),针尖对准穴位(大椎、风池、曲池、血海、足三里、三阴交)直刺1寸深使其感到酸、麻、胀、痛为度,抽无回血,缓慢推进药液0.5m1。如腰以上为主者选大椎、风池、曲池;腰以下为主者选血海、足三里、三阴交穴。共治疗30例,穴位注射2次痊愈者4例,4次痊愈者5例,5次痊愈者9例,6次痊愈者12例,随访1年,均未复发,总有效率达100%。林凌[38]用自身血穴位封闭取穴分3组:第一组穴曲池、血海;第二组穴大椎、曲池;第二组穴足二里、大肠俞。二组轮用,每次一组穴,用l 0ml注射器抽2.5%枸橼酸钠注射液0.6ml-0.9ml,分别注入穴位。治疗28例,显效26例。牛天海[39]用自身血和扑尔敏穴位封闭,抽取患者静脉血5-l0ml,加扑尔敏注射液10mg/ml,双侧合谷穴注射,31次,5次为1疗程,小儿可用其母血。治疗127例,痊愈125例。

焦云霞等[40]选择曲池、足三里、血海、尺泽四穴交叉配合分为四组。即左曲池、右足三里,右曲池、左足三里,左尺泽、右血海,右尺泽、左血海。将穴位常规消毒,用一次性5m1注射器取维丁胶性钙注射液1m1,维生素B12注射液500ug,用6号半针头对准穴位垂直进针1.5-2寸,待穴位处产生针感回抽无血时,缓慢注射药液,每穴注射lml,四组穴交替注射,每天一次,连用8天为一疗程,两疗程后评定疗效,治疗期间禁食腥发动风之品。结果治疗186例,痊愈85例,显效55例,有效46例,总有效率100%,治疗中未发现任何副作用。林远荣[41]用黄芪注射液穴位注射治疗慢性荨麻疹32例。方法:取曲池、足三里、三阴交,常规消毒,取10ml注射器,置以6号针头抽取黄芪注射液6m1,分别垂自刺入穴位,进针l-l.5寸,缓慢将药液注射入每穴2m1,每天1次,每侧穴位交替使用,结果总有效率达87. 5%。于德茹等[42]用穴位注射转移因子治疗荨麻疹126例,取穴为血海、曲池,均双侧。结果:102例痊愈,20例有效,4例无效,总有效率为96. 8%。袁荔[43]用自血加维生素B1,做足三里深部穴位注射60例,要求严格无菌操作,每周2两侧交替进行,10次为1个疗程,1个疗程结束后,停2周再行第2个疗程。结果:治疗6周后,总有效率为70%;治疗12周后,总有效率上升为91.7%。苏萍[44]等用胎盘组织液穴位注射治疗CU30例,总有效率93.3%,治疗期间无不良反应。方法是单侧或双侧曲池穴常规消毒后将内装有胎盘组注射器配6-7号针头垂直刺入,待患者酸、麻、胀感较强时迅速推注,每穴2m1,每日或隔日1次,10次为1疗程,不用其它药,等等。

1.4.2.2.3耳针疗法

王安均等[45]用耳穴贴压法治疗荨麻疹86例。取穴:耳尖、风溪、耳中、内分泌、肺、脾、大肠、肾上腺。局部皮肤消毒后,右手持血管钳,将贴有土不留行籽的胶布压在相应的穴位上,并嘱患者每口3次,用拇指和食指捏压上述各穴位15下,隔日换贴另一侧耳穴,方法同上,10次为1个疗程。结果:总有效率为89%

1.4.2.3穴位埋线疗法临床应用研究进展

穴位埋线是将可吸收外科缝线置入穴位内,利用线对穴位产生的持续刺激作用以防治疾病的方法,是针灸的改良与延伸,其治疗作用复杂,主要是协调脏腑、平衡阴阳、疏通经络、调和气血、补虚泄实、扶正祛邪。通过针具与可吸收外科缝线在穴内产生的生物物理作用和生物化学变化,将刺激信息和能量通过经络传入脑内,形成一种复杂、持久、柔和的非特异性刺激冲动,通过神经—体液调节来调整脏腑机能状态,促进机体新陈代谢,提高机体免疫防御能力、应激能力,促进病灶部位血管通透性和血液循环的改善,加快炎性物吸收,减少渗出和粘连使机体内环境达到相对平衡状态。可吸收外科缝线在体内需留一段时间才能被缓慢吸收,利用这一特性,把其埋入穴位,能较长时间刺激穴位使之持续发挥效应,诱导组织产生变态反应,在体内软化、分解、液化吸收后产生一种持久的非特异性刺激。近年来,穴位埋线疗法已经在中国针灸界获得好评,临床应用日趋广泛,疗效肯定,具有大量文献报道。

1.4.2.3.1内分泌系统疾病

黄乐春[46]等将60例单纯性肥胖患者随机分为穴位埋线组和电针组,每组30例,两组均选取中脘、天枢、大横、水分、气海、关元、足三里、阿是穴为主穴,穴位埋线组采用埋线法,每周治疗1次,4周为一疗程,连续治疗2个疗程;电针组采用电针疗法,每周治疗3次,4周为一疗程,连续治疗2个疗程;结果显示:①穴位埋线组总有效率为90.0%(27/30),电针组为86.7%(26/30),两组疗效相当(P>0.05),②两组肥胖指标比较:两组治疗后体质量、体质指数(BMI)、腰围、臀围、腰臀比值均明显降低(均P<0.05),且两组之间差异无统计学意义(均P>0.05),③成本效果分析示穴位埋线组医疗总成本为61500元,人均成本为2050元,电针组总成本117210元,人均成本为3907元,穴位埋线组平均每人比电针组少支出1857元,说明穴位埋线治疗单纯性肥胖疗效确切,治疗成本降低,具有较好的经济学效益。杨才德等[47]3组穴交替埋线减肥120例,第1组:曲池、合谷、内庭、三阴交、天枢、风池、脾俞;第2组:足三里、阴陵泉、中脘、大横、气海、关元、风池、肾俞;第3组:太溪、阳陵泉、三阴交、命门、关元,脾虚湿阻型加丰隆,胃热湿阻型加上巨虚、支沟,肝郁气滞型加太冲、肝俞,脾肾两虚型加脾俞、肾俞,阴虚内热型加水道,结果显效36例、有效76例、无效8例,总有效率达93.3%。王海桥等[48]研究表明穴位埋线对单纯性肥胖症胃热湿阻型、脾虚湿阻型、脾肾两虚型、肝郁气滞型和阴虚内热型均有效,有效率分别为93.3%、83.3%、69.2%、48.2%、41.7%,其中胃热湿阻型疗效最为显著,对阴虚内热型疗效较差。李永凯等[49]74例肥胖型高甘油三脂血症患者随机分为埋线组(足三里、梁门、天枢、丰隆、曲池、腹结、上巨虚、中脘)36例和西药组(口服非诺贝特胶囊)38例西药组研究发现穴位埋线疗法在改善高甘油三脂血症方面与口服非诺贝特的疗效相当,同时改善肥胖作用明显,是治疗肥胖型高甘油三脂血症的较好方法。吕启让等[50]研究发现穴位埋线(取两组腧穴交替埋线治疗,一组为天枢、水分、中脘、中极、关元、足三里、丰隆,另一组为大肠俞、三焦俞、胰俞、脾俞、胃俞)对肥胖者前后体重、体质指数、腰围、腹围、糖尿病发病率方面均有明显下降,说明穴位埋线减肥能降低有遗传倾向的肥胖者糖尿病发病率,且简便易行,容易推广。刘保新等[51]发现穴位埋线(肝俞、肾俞、夹脊、委中等)配合口服碳酸钙D3咀嚼片可减轻肝肾不足型绝经后骨质疏松症患者疼痛程度,提高患者的骨密度与血清E2水平,是一种较优方法。霍新慧等[52]埋线可使大鼠高脂膳食诱导的血清瘦素升高,从而通过瘦素发挥降低肥胖大鼠体质量的作用。辛卓萍[53]取中脘、天枢、大横、腹结等穴位埋线治疗单纯性肥胖52例,显效21例、有效29例、无效2例,总有效率为96.2%。

1.4.2.3.2神经精神系统疾病

韩红艳[54]94例抑郁症患者随机分为埋线组(50例)和药物组(44例),埋线组分别在颔厌、百会、神门、丰隆、太冲埋线,2周治疗1次,治疗4次,药物组给予口服黛力新,治疗8周,两组患者分别于治疗前后进行汉密尔顿抑郁17项量表(HAMD-17)评分,结果显示:两组治疗后HAMD-17量表评分较治疗前均降低(均P<0.05),治疗后组间差异无统计学意义(P>0.05),埋线组总有效率为87.8%(43/49),药物组总有效率为90.7%(39/43),两组疗效相当(P>0.05),说明穴位埋线可有效改善抑郁症患者的各项症状,其疗效与黛力新接近,且临床依从性较好,无不良反应。段月娥[55]70例广泛性焦虑症患儿随机分为治疗组(穴位埋线加小剂量药物文拉法辛)和对照组(单用药物文拉法辛)各35例,治疗组取穴以肝俞、膻中、大椎、中脘、肾俞、章门为主,愈显率74.3%,对照组60.0%,两组比较P<0.05;随访结果比较,治疗组远期疗效较巩固,比对照组用药剂量小、副反应少。周友龙等[56]分别在神门、丰隆、太溪和足三里处穴位埋线,发现可提高阿尔茨海默病痴呆患者认知能力及病人的依从性,有效地阻止了疾病的进展,为针灸治疗老年痴呆提供了新的方法。韩红艳[57]取大椎、心俞、胆俞、腰奇、神门、鸠尾、丰隆穴进行穴位埋线治疗癫痫60例,痊愈16例、显效34例、有效8例、无效2例,总有效率达96.7%。孟宪璞等[58]选用阳白、太阳、地仓、颊车、攒竹、丝竹空、颧髎、牵正、眉冲、四白、口和髎、承浆穴位埋线治疗周围性面瘫60例,痊愈45例,好转12例,无效3例,有效率为95.0%。魏毅[59]研究发现头部穴位百会、神庭、四神聪、安眠穴埋线配合足底按摩能显著改善失眠患者的睡眠质量和日间功能,总有效率为92.0%,其原理可能是调整了睡眠结构,恢复了睡眠——觉醒节律。徐世芬等[60]研究发现取百会、心俞、肝俞针刺或埋线对抑郁模型大鼠均有效,其作用机制具有相似性,均可通过调节中枢单胺类神经递质而发挥治疗作用,二者均可使脑内的神经递质有不同程度的提高,埋线组在提高下丘脑的5-羟色胺和多巴胺以及海马的多巴胺方面更具优势。

1.4.2.3.3消化系统疾病

刘旭东等[61]60例非酒精性脂肪性肝炎患者随机分为埋线组和西药组,各30例,埋线组采用穴位埋线治疗,穴取膈俞、肝俞、中脘、气海、足三里、阳陵泉、丰隆,西药组口服凯西莱片,肝功能正常后改服血脂康胶囊治疗,4周为一疗程,连续治疗2个疗程后,观察两组患者治疗前后临床症状、体质量指数(BMI)、肥胖度和谷丙转氨酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、总胆固醇(TC)和甘油三脂(TG)值和肝/CT比值,结果显示:两组患者治疗后BMI、肥胖度和血清ALTAST、γ-GTTCTG均明显降低(均P<0.05),且埋线组下降更明显(均P<0.05),两组患者CT诊断均明显好转,埋线组在肝/CT比值改善方面优于西药组(均P<0.05),埋线组总有效率90.0%(27/30),西药组总有效率76.7%(23/30),埋线组疗效优于西药组(P<0.05)。薛维华等[62]利用穴位埋线(天枢、大横、腹结)配合走罐(督脉、足太阳膀胱经第一侧线)治疗习惯性便秘58例,治愈42例、好转15例、无效1例,有效率为98.3%。洪珍梅等[63]研究发现穴位埋线(天枢、大肠俞、上巨虚、足三里、脾俞、胃俞)治疗腹泻肠易激综合征(脾胃虚弱型)患者疗效优于口服匹维溴胺片,且复发率较低。刘敏[64]采用上脘透中脘、天枢透胃上、脾俞透胃俞、足三里穴位埋线治疗胃下垂100例,痊愈86例、显效12例、好转2例、无效0例,总有效率100%。张夏毅等[65]研究发现 “上巨虚”、“天枢”、“大肠俞” 穴位埋线治疗试验性结肠炎有明显效果,其作用机制可能是通过调节白细胞介素17、β2肾上腺素受体、核因子κBp65的表达,发挥其治疗作用。

1.4.2.3.4妇科疾病

黄红缨等[66]穴位埋线治疗宫内放置节育环后月经失调46例,痊愈37例、显效4例、好转3例、无效2例,总有效率95.6%,主穴取阴分、气海、关元、三阴交;气血亏虚者配足三里、脾俞、胃俞、归来,血热者配血海、中极,瘀血者配地机、血海,肾阴虚者配太溪、肾俞,肾阳虚者配命门、肾俞。李月梅等[67]研究发现取肾俞、子宫、三阴交穴位埋线治疗更年期综合征疗效显著,可明显改善患者卵巢功能,对内源性阿片肽递质具有良性调整作用,总有效率为93.3%。秦文栋等[68]研究发现足三里、上巨虚穴位埋线对剖宫产术后产妇肠蠕动及乳汁分泌有良性调整作用,可促进胃肠蠕动及肛门排气尽早恢复,促使初乳尽早分泌,加速母乳满足新生儿需要的过程,达到提高母乳喂养率的目的。金慧芳等[69]44例患者随机分为穴位埋线组和电针组,各22例,两组取穴均为气海、关元、子宫、次髎等,发现穴位埋线和电针2种疗法均可有效治疗月经过少,但穴位埋线疗法起效较快,近期疗效明显,有效率为100.0%。任淑芳[70]以天枢、关元、血海、三阴交、肾俞为主穴位埋线治疗痛经80例,痊愈72例、显效7例、无效1例,总有效率达98.7%。李润霞等[71]选用膻中、天宗、期门、屋翳、肩井、肝俞穴位埋线治疗乳腺增生42例,治愈28例、有效12例、无效2例,总有效率95.3%。

1.4.2.3.5骨科疾病

田元生等[72]86例强直性脊柱炎患者随机分为埋线刺络组(43例)和药物组(43例),分别给予埋线刺络治疗(穴取肾俞、大杼、夹脊等)和口服药物治疗(柳氮磺胺吡啶),连续治疗8周,比较治疗前后症状积分、疼痛视觉模拟评分(VAS)、晨僵时间、Schober试验、枕墙距、胸廓活动度及血沉(ESR)、C反应蛋白(CPR)的变化;结果显示埋线刺络组总有效率为83.7%(36/43),优于药物组的70.%(28/40,其中3例患者不耐受药物不良反应而脱落)(P<0.05),两组的全部观察指标均较治疗前明显改善(均P<0.01),且埋线刺络组症状积分、Schober试验和疼痛VAS评分的改善程度明显优于药物组(P<0.01P<0.05),并且埋线刺络组无不良反应。埋线刺络法治疗强直性脊柱炎疗效确切、无不良反应,优于口服柳氮磺胺砒啶。林志苇等[73]研究发现取肾俞穴位埋线治疗能提高原发性骨质疏松症患者的骨密度,并明显降低5年骨折率。

1.4.2.3.6皮肤科疾病

宋守江[74]取大椎、肺俞、脾俞、胃俞、肾俞穴位埋线配合拔罐疗法放血治疗寻常性痤疮50例,痊愈28例、显效10例、有效8例、无效4例,总有效率达92%。赵喜新等[75]埋线配合局部针刺治疗痤疮50例,治愈28例、显效10例、好转7例、无效5例,总有效率90.0%,主穴取大椎、肺俞、膈俞、脾俞、胃俞、大肠俞,肺胃郁热型加内庭、曲池,瘀血内阻型加三阴交,痰瘀结聚型加丰隆。

1.4.2.3.7耳鼻喉科疾病

黄敬合[76]采用穴位埋线配合取嚏法治疗过敏性鼻炎26例,痊愈13例、显效11例、有效2例、无效0例,总有效率达100%,选穴以印堂、迎香、足三里为主;取嚏法则是用小画笔、鸡鸭的羽毛或卫生纸搓成的纸捻,做成失和患者的“取嚏棒”,当患者病情发作或有发作先兆时,自己用“取嚏棒”不断刺激双侧鼻腔内壁,人为地诱发连续打喷嚏,直至刺激后打不出喷嚏为止。

1.4.2.3.8生殖泌尿疾病和心血管疾病

黄健等[77]研究发现足三里穴位埋线配合口服阿昔洛韦片、维生素C片可有效抑制生殖器疱疹复发。刘国政等[78]选用心俞、膻中、至阳;厥阴俞、膈俞、肝俞;巨阙、内关、通里穴位埋线治疗心悸73例,痊愈57例、显效14例、无效2例,总有效率为97.3%。

1.4.2.3.9其他方面

陈永珍等[79]采用关元、肾俞、命门、足三里、三阴交为主穴埋线治疗运动性疲劳,发现穴位埋线能明显改善运动员的运动性疲劳,其作用机制可能与提高血睾酮和血红蛋白水平有关,运动员睡眠质量、晨起精神、饮食情况、训练欲望、训练体能、训练质量、训练注意力的集中等训练相关情况均较治疗前明显改善,血睾酮和血红蛋白水平较治疗前明显提高。仲菊等[80]穴位埋线治疗疲劳综合征80例,显效62例、有效15例、无效3例,总有效率达96.3%;其采用辨证取穴,气虚以相应背俞穴为主,加命门、百会、膻中、关元、足三里、三阴交、丰隆、阳陵泉,血虚则以太冲、太溪、神门、血海、肝俞、肾俞、脾俞、足三里为主。陈伟等[81]研究发现足三里、脾俞、胃俞等穴位埋线对由于脾气虚引起的青少年生长缓慢可加快身高增长、改善症状,总有效率达95.0%。

由此可见,穴位埋线临床治疗应用广泛,疗效肯定,尤其在内分泌、神经精神、妇科等疾病方面极具优势,还可用于呼吸系统疾病、风湿免疫系统疾病等方面。穴位埋线对穴位产生的生理及生化刺激可长达20天或更长,该疗法痛苦小、无不良反应、作用持久、经济安全,弥补了针刺治疗时间短、疗效难巩固、易复发、患者依从性差等缺点,整个操作过程包括穴位刺血、割治、针刺等疗法,还包含了埋线效应和后效应,是一种融多种疗法、多重效应于一体的复合疗法。其治疗疾病的过程,初为机械刺激,后为生物和化学刺激,具有短期速效和长期续效两种作用方式,针具刺激产生的针刺效应和埋线时渗血起的刺血效应,是短期速效作用,埋线时穴位处机体组织损伤的后作用,肠线在体内特殊的留针和埋线效应及其组织疗法效应,又可起到长期续效作用[82]。穴位埋线是安全有效的方法,有极高的社会效益和经济效益,易于掌握运用,值得推广普及。但该治疗方法临床应用不够规范化,作用机理研究及实验研究较少,有待进一步研究。建议今后多开展机理及实验研究,不断提高研究水平、开拓思路、创新方法,使临床应用规范化、标准化。

1.4.2.4慢性荨麻疹的穴位埋线治疗

穴位埋线疗法治疗慢性荨麻疹的取穴基木同针刺主穴,采用可吸收性羊肠线,有文献报道在埋线前先将羊肠线用西咪替丁[83]或中药[84]浸泡后使用,常用治疗频次为每星期治疗1次,10d治疗1次,14 d治疗1次,20 d治疗1次,此疗法与针刺疗法相比,其优势在于能够减少患者就医次数,提高患者依从性。孙刚等[85]取双侧膈俞、合谷、曲池、足三里、三阴交穴,用00号医用羊肠线剪成长lcm的线段若干,浸泡在75%乙醇内备用。在无菌条件下,将羊肠线从针尖入口处穿入8号注射针头,将0.38 mm×50 mm针灸针剪去针尖,从注射针的针尾插入针芯,消毒穴位处皮肤,将注射针刺入穴位所需深度,出现针感后轻推针灸针,同时退出注射针,将肠线埋入穴位内,局部以无菌干棉球按压片刻即可,1星期为1个疗程。2个疗程后统计疗效,有效率88%。黄河等[86]取肺俞、膻中、曲池、足三里、血海、阳陵泉、三阴交等穴位并标记,根据取穴部位嘱患者采取合适体位,按照先背面,后正面的顺序埋线,以进针点为中心常规消毒皮肤。依需埋线穴位的深浅,用2%利多卡因1-2 mL局部麻醉。左手固定皮肤,右手持12号注射针,根据穴位深度,把1-3 cm0号或2号羊肠线送入预定位置。取出注射针,用无菌棉球或纱布固定保护1-2 d20 d1次,3次为1个疗程。经治1-3个疗程后,痊愈率为62. 9%,总有效率为90. 3% 。曾红英[87]取曲池、血海、膈俞、足三里穴,用9号注射针头作为套管,0.35 mm*50 mm毫针剪去尖作为针芯,将先后用乙醇及西咪替丁浸泡过的3号羊肠线埋入上述穴位,治疗慢性荨麻疹患者53例,经治1-2个疗程治疗后随访半年,其中治愈39例,占73. 6%;显效7例,占13. 2% ;好转4例,占7. 5% ;无效3例,占5. 7%。总有效率为94. 3%

岳代荣[88]等用中药浸泡肠线穴位埋植治疗慢性荨麻疹21例。取穴:曲池、血海、足三里。方法:患者取仰卧位,选准进针点,常规消毒,0.5%利多卡因表皮浸润麻醉,用16号腰椎穿刺针行穴位穿刺导线,当针进至患者有酸、麻、胀感时,拔出针芯,用血管钳将浸泡过的肠线插入针孔,用针芯将线推入,然后拔针,针眼用无菌纱布包扎。每隔20天埋植1次,3次为1个疗程。结果:全部病例治疗有效。李荣农[89]用穴位埋鬃治疗慢性荨麻疹34例。取穴:风寒型取足三里、肾俞(均双)、大椎、关元;脾胃型取足三里、上巨虚、血海、合谷(均双)、中脘、巨阙;血热型取曲池、合谷、三阴交(均双);血瘀型取委中、血海、膈俞(均双)。方法:用装有7号注射针头的注射器抽入5mL 5%-10%葡萄糖注射液,用镊子夹取一根鬃针插入针头内。常规消毒穴位处皮肤,将针头刺入穴位至所需深度,见无回血后边推药边退针,鬃针即埋入穴位内,一穴一根鬃针,一般每半个月治疗1次。结果:痊愈率为94. 12%

许新霞[90]背俞穴埋线法治疗慢性尊麻疹20例,治疗组①中药:辨证后给子中药汤剂。②西药:日服开瑞坦片等常规治疗。③背俞穴埋线:取双侧肺俞、膈俞、脾俞等穴,对照组中西药治疗同治疗组。两组均以30d为疗程,疗程结束后判断比较疗效,结果总有效率达到90%,表明在传统治疗中加入背俞穴埋线之法治疗慢性荨麻疹能取得更好的疗效。陈峰[91]用背部肺俞穴理线治疗慢性荨麻疹,治愈率96%,通过羊肠线在穴位内的生理化学与物理作用,疏其气血,令其条达。本疗法概括了穴位封闭针刺、刺血、留针及组织疗法和机体组织损伤后的修复等多种应激效应,还具有长效针感治疗效果。由于羊肠线长期持续刺激穴位,提高穴位的兴奋性与传导性因此,尽管只埋了一个穴位,但产生了良好的治疗作用,也便于操作和应用。杨新利[92]观察咪唑斯汀与穴位埋线单用或联用治疗慢性荨麻疹的临床疗效及复发率,64例患者随机分为两组,治疗组33例,采用穴位埋线联合口服咪唑斯汀,对照组口服咪唑斯汀,60天后进行疗效评定。结果:治疗组总有效率为87. 88% ,复发率为21.05%;对照组总有效率为67. 22%,复发率60%。经卡方检验,两组差异有显著性(p<0.05) 。观察期间未见严重的不良反应。结论:联合疗法治疗慢性荨麻疹安全、可靠,疗效显著,复发率低、副作用小。赵同琪[93]神阙穴拔罐结合肺俞、膈俞、肝俞、脾俞等背俞穴埋线治疗慢性荨麻疹,总有效率达95%。王小平[94]用脱敏汤配合穴位埋线治疗慢性荨麻疹68例,总有效率达到88.2%,获得明显效果。艾才东[95]穴位埋线合西替利嗪治疗慢性荨麻疹,取穴分2组穴位,第1:曲池、足三里、血海,第2组穴位:大椎、膈俞、大肠俞;先埋线第1组穴位,1周后再埋第2组穴位,20-30天后穴位羊肠线全部吸收后,按前法再埋线。治疗组同时口服西替利嗪10mg, 1/;对照组单纯口服西替利嗪,用法同治疗组。3个月为1疗程。治疗期间每周观察症状体征改善情况,1疗程后评价疗效,对于治愈的病例随访1年,每3个月观察1次复发情况,第2年每半年观察1次。结果治疗组治愈102例,占68%;好转16例,占24%;未愈12例,占8%。对照组治愈15例,占39%;好转16例,占42%;未愈5例,占13% ;两组治愈率经卡方检验,P<0.01,差异具有显著性。赵玉广[96]用穴位埋线血海、曲池、足三里、膈俞治疗慢性荨麻疹,愈26例,显效12例,无效4例,总有效率为90. 5%

小结:荨麻疹是临床皮肤科常见病,多发病。急性荨麻疹的突然发作、慢性荨麻疹的经久不愈,给患者的生活带来严重困扰,而大部分患者难以查到病因,有时还可能成为其他变态反应性疾病的诱因,西医西药除应用抗组胺等药物对证支持治疗,对急性荨麻疹疗效较好,而对于慢性荨麻疹疗效欠佳,肾上腺皮质激素以及免疫抑制剂有一定的作用。但是副作用太大。

中医、中药、针灸能够针对病因病机,辨证和辨病结合,治疗荨麻疹疗效确切。在荨麻疹的病因病机方面中医多认为是在先天体质因素的基础上,因感风、寒、湿、热之邪,或饮食不慎,或七情内伤等诱发;在辨证方面,大致以风热犯表、风寒束表、风湿犯表、血虚风燥、肠胃湿热等类型为代表;在治则治法上则以疏风清热、解表散寒、疏风祛湿、养血润燥、清热利湿等方法为主;其治疗方法除传统辨证论治中药内服以外,尚有专病专方、中成药疗法、外治疗法、针灸疗法等各种方法,均取得良好的疗效。针灸疗法对免疫(免疫活性淋巴细胞和吞噬细胞)有明显、广泛的调整作用,具有增强机体免疫功能,使异常免疫状态恢复正常,从而影响疾病过程中免疫机制,发挥治疗疾病的功效,因此,针刺在临床上治疗荨麻疹的应用不断扩大和深入。针灸疗法对本病治疗有其特色和优势。

   穴位埋线作为针灸的发展和延伸,在自身发展方面已经突飞猛进,取得了令人瞩目的成绩,疾病谱的拓展使穴位埋线在慢性荨麻疹的治疗方面也积累了丰富的经验,但是,笔者发现,既是应用比较早而且比较频繁的针刺方法或中药治疗慢性荨麻疹的过程中,仅为疗效观察及其相关实验研究[23][97][98],但并无既观察疗效又同时兼顾这种疗法起效的具体作用机制及相关实验研究的报道,穴位埋线更无此类报道。穴位埋线是否会通过降低血清总IgE值起到治疗作用,血清总IgE能否作为慢性荨麻疹疗效评判的指标之一,正是鉴于以上几个方面的考虑,因此,笔者将在研究中既注意观察埋线疗法治疗慢性荨麻疹的疗效,又注意检测与慢性荨麻疹的病情密切相关的血清监测指标IgE的变化,以揭示埋线治疗慢性荨麻疹的具体作用机制,通过走临床—实验—临床的道路的方法,在继承和发扬祖国医学宝库的基础上,结合现代医学及其它学科研究的新成果,使得中医药治疗荨麻疹取得更进一步的发展。

2 研究目标

2.1阶段目标:

2.1.1参透文献,结合临床总结出穴位埋线治疗慢性荨麻疹的有效穴位组合。

2.1.2通过大量临床实践,积累穴位埋线治疗慢性荨麻疹的病例,采集数据。

2.1.3通过统计学处理,经过与对照组的比较,进一步确定穴位埋线治疗慢性荨麻疹较好的临床疗效。

2.2最终目标(创新点):

2.2.1通过统计学处理,经过与对照组的比较,确定“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹有良效。

2.2.2根据血清IgE的变化,说明“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹是通过降低患者血清总IgE水平发挥作用的,揭示了血清总IgE水平降低是埋线治疗慢性荨麻疹的具体作用机制。

2.2.3根据血清IgE的变化,可以确定血清IgE的变化可作为埋线治疗慢性荨麻疹疗效的实验室观察指标之一。

2.2.4“三风穴”为主穴位埋线方法治疗慢性荨麻疹的临床研究及对血清总IgE水平变化的研究,填补了我国在本领域的空白,为今后进一步穴位埋线方法治疗慢性荨麻疹提供了理论依据和客观指标,也为其他疾病的治疗提示了新的研究思路或方向。

2.2.5穴位埋线方法治疗慢性荨麻疹具有操作安全、操作过程简单,治疗时间短,收费低廉的优势,而且费用低廉,解决了老百姓看病难、看病贵的问题,适于广泛推广应用,前景非常广阔。

2.3预期成果:

2.3.1发表论文3篇以上,其中国家级核心期刊至少1篇。

2.3.2科研鉴定:力争达到国内领先水平。

2.3.3成果参与申报地厅级科技进步奖。

2.4推广应用前景与措施:

2.4.1在本单位率先使用研究成果,其次在甘肃省埋线基地开始推广,然后通过埋线学术会议、开办培训班等方式推广。

2.4.2推广后的社会、经济效益明显:慢性荨麻疹是常见病,多好病,穴位埋线的方法无疑是广大患者治疗的福音。

2.4.3根据国家收费标准,一般医院埋线治疗一次需100(三级甲等医院为每次300),一般治疗13次即可治愈,治疗费用低廉。与西医手术治疗相比较,埋线治疗花钱少,见效快,痛苦小,无后遗症、并发症,具有较好的社会效益;与针刺治疗相比,次数明显减少,而治愈率和有效率明显提高。个别患者治疗效果不显著的,也不影响用其他方法治疗,具有非常显著的经济效益及社会效益,开展此项治疗技术的前景非常广阔。

3 研究内容

3.1理论依据

现代医学研究认为,急性荨麻疹的发病机理有变态反应和非变态反应两种,变态反应性荨麻疹属IIII型反应,其中多数属I型反应,绝大多数由IgE抗体介导。肥大细胞表面的IgE抗体与抗原发生特异性结合,引起肥大细胞发生脱颗粒并释放活性介质,其中,引起荨麻疹症状的主要炎症介质是组织胺,而其他炎症介质如激肤、前列腺素E、乙酞胆碱(Ach)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)等在荨麻疹的发病中也起有重要作用,这些介质能引起血管通透性增加、毛细血管扩张、平滑肌痉挛和腺体分泌增加等,产生皮肤、消化道和呼吸道粘膜等一系列病理反应[99]。急性荨麻疹常合并急性感染或炎症,引起白细胞升高,中性粒细胞百分数增高[100]。非变态反应性荨麻疹多是由某些物质直接刺激肥大细胞使其释放炎症介质或使花生四烯酸代谢途径障碍而发生。慢性荨麻疹中多数病因不明,近年来报道在慢性荨麻疹患者血清中测到高亲和力IgE受体自身抗体和抗IgE自身抗体。研究表明[101]针刺对患者体液免疫和细胞免疫均有促进或者调节作用,通过神经、体液等途径来提高巨噬细胞的吞噬能力,使抗体含量增高,并且使其提前产生,在血液中的作用时间延长,从而有利于调整机体的免疫平衡,增强和健全免疫细胞的吞噬能力。同时针灸治疗可抑制炎症细胞的游出,降低炎症灶附近的血管通透性,促进炎性物质的吸收,减轻炎症性水肿,促进细胞的修复。此外,针刺产生的信号传入中枢系统后可激活对镇痛有加强作用的内源性吗啡样物质和5—羟色胺的产生,可抑制和阻断痛觉信号的传递,而且针刺具有抗组织胺作用,可以达到选择性止痒的目的,避免了服用内服药的副作用。

穴位埋线临床治疗应用广泛,疗效肯定,尤其在内分泌等方面极具优势,还可用于风湿免疫系统疾病等方面。穴位埋线对穴位产生的生理及生化刺激可长达20天或更长,该疗法痛苦小、无不良反应、作用持久、经济安全,弥补了针刺治疗时间短、疗效难巩固、易复发、患者依从性差等缺点,整个操作过程包括穴位刺血、割治、针刺等疗法,还包含了埋线效应和后效应,是一种融多种疗法、多重效应于一体的复合疗法。其治疗疾病的过程,初为机械刺激,后为生物和化学刺激,具有短期速效和长期续效两种作用方式,针具刺激产生的针刺效应和埋线时渗血起的刺血效应,是短期速效作用,埋线时穴位处机体组织损伤的后作用,肠线在体内特殊的留针和埋线效应及其组织疗法效应,又可起到长期续效作用。穴位埋线是安全有效的方法,有极高的社会效益和经济效益,易于掌握运用,值得推广普及。

3.2研究方法及主要技术路线:

目的:探求“三风穴”(风门、风市、风市前)为主埋线治疗慢性荨麻疹的疗效及其作用机理。方法:将患者随机分为治疗组和对照组,治疗组采用“三风穴”埋线治疗;对照组采用药物治疗。结果:临床观察指标分别从慢性荨麻疹的瘙痒程度、风团大小、风团数目、风团持续时间及发作次数等治疗前、后积分进行判断;实验室观察指标为治疗前后检测慢性荨麻疹患者血清总IgE水平;疗效判定指标以疗效指数进行疗效评价,两组进行对比,由SPSS10.0软件系统进行统计分析,计数资料以(±)表示;治疗组治疗前后临床症状积分、血清IgE水平变化采用t检验;治疗组和对照组疗效差异性判定采用X2检验。经统计学处理(p<0.05),有显著性差异。结论:“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹是通过降低患者血清总IgE水平发挥作用的,血清总IgE水平可以做为埋线治疗慢性荨麻疹实验室观察指标之一;“三风穴”为主埋线治疗慢性荨麻疹有较好疗效,是一种较理想的方法,值得临床推广。

【关键词】慢性荨麻疹;埋线;免疫球蛋白E

1 临床资料

1.1 一般资料

临床病例全部来自兰州大学第一医院东岗院区门诊以及住院部会诊治疗的患者,根据就诊次序随机将其分为治疗组和对照组,2组在性别、年龄、病程等方面比较,无显著性差异(p>0.05),说明两组之间均具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1参照中华医学会皮肤性病学分会“荨麻疹诊疗指南(2007) [102]制定:

1.2.1.1皮肤粘膜表面突然出现大小不等、形状不一的风团,皮损多呈鲜红色、苍白色或皮肤色,风团逐渐蔓延,可相互融合成片,持续时间不超过24个小时;

1.2.1.2 皮疹此起彼伏,发无定处,剧烈瘙痒,退后不留痕迹;

1.2.1.3 每周发作不少于2次;

1.2.1.4 病程大于等于6周。

1.2.2中医辨证分型参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[103]和《中医外科学》(陈红风主编) [104]制定:

1.2.2.1风热犯表:风团鲜红,灼热剧痒,伴有发烧、恶寒、咽喉肿痛,遇热则皮疹加重。舌苔薄白或薄黄,脉浮数。

1.2.2.2风寒束表:皮疹色白,遇风寒加重,得暖则减,口不渴。舌质淡,舌苔白,脉浮紧。

1.2.2.3胃肠湿热:风团片大、色红、瘙痒剧烈,发疹时伴院腹疼痛,恶心呕吐神疲纳呆,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。

1.2.2.4气血两虚:风团反复发作,久治不愈。夜晚或劳累时风团加重,四肢困倦,面色无华。舌质淡有齿痕,苔白,脉细弱。

1.2.3纳入病例标准

①符合慢性荨麻疹诊断标准者;

②年龄在14-65岁之间,每次症状发作持续时间小于等于24小时;

1个月内未曾使用过对免疫调节有影响的治疗;

④患者入选前24小时内有荨麻疹的症状和体征;

⑤患者同意并签署知情同意书

1.2.4排除病例标准

①妊娠、即将妊娠及哺乳期妇女;

②近2周内服用过相关抗过敏药物,近2个月内服用过免疫抑制剂和糖皮质类固醇激素等影响全身免疫功能的药物;

③合并有心血管、脑血管、肝造血系统等严重原发性疾病及精神病患者;

④合并感染者;

⑤合并严重胃肠道症状或其它严重全身症状;

对本实验相关药物过敏者;

.正在参加其它药物临床实验者;

中断治疗者;

不符合诊断标准及纳入标准者;

1.2.5剔除标准

符合入选标准,并且己经分组,但因各种原因未实施任何治疗的患者。

1.2.6脱落标准

因各种原因未按规定完成本治疗观察者,如未完成1个疗程者,疗效观察纪录不完整者,未按规定用药,无法判断疗效或资料不全影响疗效者。

观察中自然脱落、失访者;受试中依从性差,发生严重不良反应并发症,不宜继续接受试验者;自行退出者。

2 治疗方法

    将门诊确诊并同意参与观察治疗的患者随机分为两组,即治疗组(穴位埋线)和对照组(药物组)

2.1治疗组:

2.1.1选穴:以“三风穴”为主,即风门、风市、风市前(风市穴向前平移三寸,与董氏奇穴之驷马中穴重合),风热犯表配曲池、血海、膈俞,风寒束表配足三里、三阴交、肺俞,胃肠湿热配曲池、足三里,气血两虚配血海、膈俞、足三里、三阴交。

2.1.2定位:即定体位,根据穴位不同,采用不同姿势。

2.1.3定点:在一定体位下,取穴定点,标记之。

2.1.4操作:穴位埋线[105]取一次性无菌埋线针(内有针芯的管形针具),镊取一段约2cm长已消毒的00号羊肠线,放置在针头的前端,常规消毒局部皮肤,左手拇食指绷紧或捏起进针部位皮肤,右手持针,刺入到所需的深度;当出现针感后,边推针芯,边退针管,将羊肠线埋植在穴位的肌层或皮下组织,针孔处覆盖创可贴。

2.1.5疗程:2次为1疗程,每次一般间隔15日。1个疗程观察结果。

2.2对照组:

2.2.1药物:开瑞坦(氯雷他定),上海先灵葆雅制药有限公司生产,国药准字H10970410

2.2.2服法及疗程:每次l0mg,每天1次,睡前服,4周为一疗程。

2.2.3停药后1个月,随访两组临床治愈病例的复发情况。

2.2.4给药注意事项:

服药期间如出现皮疹、皮肤痉痒、恶心、呕吐等过敏反应,应及时停药,换用其他药物,并剔除该病例。

药物过量的表现及处理:成人过量服用本药后,可出现嗜睡、心动过速和头痛等症状;如发生以上症状,可采取催吐、洗胃、活性炭吸附等措施。也可考虑使用盐类泻药(如硫酸钠)以阻止药物在肠道吸收。严禁使用组胺类药作为本药过量的解救药。

3观察指标

    参照《中药新药临床研究指导原则》(第三辑,中华人民共和国卫生部制定发布,1997)和文献标准,分别从慢性荨麻疹的瘙痒程度、风团大小、风团数目、风团持续时间及发作次数等治疗前、后积分进行判断。瘙痒程度借鉴“长海痛尺” [106],对瘙痒的程度进行描述和分级评估。

3.1临床观察指标

3.1.1瘙痒程度

0分:无瘙痒。

1分:轻度瘙痒,不影响生活和工作。

2分:中度瘙痒,可忍受,对生活和工作有一定影响。

3分:重度瘙痒,不可忍受,严重影响工作及生活。

3.1.2风团大小(直径)

0分:无。

1分:风团直径<lcm

2分:1 cm<风团直径≤3cm

3分:风团直径>3 cm

3.1.3风团数目

0分:无分团。

1分:1个≤风团数目≤10个。

2分:10个<风团数目≤20个。

3分:风团数目>20个。

3.1.4风团持续时间

0分:无风团。

1分:持续时间≤1h

2分:1h<持续时间≤12h.

3分:持续时间>12h0

3.1.5发作次数

0分:无风团。

1分:每天出现次数≤2次。

2分:2次<每天出现次数≤4次。

3分:每天出现次数>4次。

3.1.6病情轻重标准

轻症:总积分≤5分。

中症:6分≤总积分≤10分。

重症:总积分>10分。

3.2实验室观察指标

   采用化学发光法使用美国拜耳公司过敏源体外检测试剂盒(型号为ACS:180)分别于治疗前后检测慢性荨麻疹患者血清总IgE水平。(具体操作按试剂盒说明进行)     

3.3 疗效判定

1个疗程结束后统计疗效。参考《中药新药临床研究指导原则》(第三辑,中华人民共和国卫生部制定发布,1997)的标准,以疗效指数进行疗效评价。

疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%

痊愈:疗效指数≥95%

显效:60%≤疗效指数<95%

有效:30%≤疗效指数<60%

无效:疗效指数<30%

痊愈率:痊愈例数/总例数* 100%

显效率:显效例数/总例数* 100%

有效率:有效例数/总例数* 100%

无效率:无效例数/总例数* 100%

总有效率:痊愈率+显效率+有效率。

3.6统计学处理

方法: 所有数据资料采用Excel表格输入,由SPSS10.0软件系统进行统计。计数资料以(±)表示;治疗组治疗前后临床症状积分、血清IgE水平变化采用t检验;治疗组和对照组疗效差异性判定采用X2检验。

3.7结果

3.7.1两组治疗前后积分比较

                    2两组治疗前后积分比较(XS)

   组别

 例数(n)

 治疗前

 治疗后

治疗组

  对照组

治疗组与对照组的症状积分在治疗前比较,P > 0.05,两者具有可比性;

治疗组与对照组在治疗后症状积分P<0.05, P<0.05,有显著差异;治疗后治疗组与对照组相比,P< 0.05,症状积分具有显著性。

3.7.2两组临床疗效比较

3

 组别

 例数

 痊愈

显效

有效

无效

总有效率(%

治疗组

 对照组

 

 

 

3.7.3实验室检测指标

                      4

 组别

 例数

 治疗前

 治疗后

治疗组

对照组

 

 

 

4讨论

荨麻疹是皮肤、粘膜小血管扩张和通透性增加而引起的一种局限性水肿反应,临床表现主要为风团和红斑。一般认为荨麻疹每天或几乎每天发作,持续6周或6周以上者,可诊断为慢性荨麻疹(CU)。慢性荨麻疹病因复杂,且反复发作,迁延难愈,给患者的工作和生活带来了严重的困扰。

分析三个表格的结果:

荨麻疹的病因病机,古代文献多有论述。荨麻疹虽发于皮肤、部位在肌表营卫腠理,但其发病原因与脏腑功能失调有密切关系,其发病原因多为:票赋不耐,腠理失密,外感风热、风寒、风湿之邪或饮食失节,过食辛辣、膏粱厚味之品,致脾胃失调,湿热困脾,化热动风或卫外不固,汗出受风或外邪久郁化热伤及阴液或平素体弱,气血不足,加之风邪外袭,郁于皮毛肌滕之间,以致内不得疏泄外不得透达,正邪相搏而发疹,或者精神紧张而肝郁不舒,气血失和,风邪内伏而发病。

因此,荨麻疹虽然病因复杂,但追本求源,终归于“风”,以风为百病之长,善行而数变,而风邪致病最易兼夹其他病邪,如热、寒、湿等。当风邪突出时,则发病急骤,当本虚突出时,则反复发作,病势缠绵。

以“三风穴”为主,即风门、风市、风市前(风市穴向前平移三寸,与董氏奇穴之驷马中穴重合),风热犯表配曲池、血海、膈俞,风寒束表配足三里、三阴交、肺俞,血虚风燥配血海、膈俞、足三里。

风门,又名热府,背俞,热府俞,在第二胸椎棘突下,督脉旁开1.5寸,属足太阳膀胧经。风,言穴内的气血物质主要为风气也。门,出入的门户也。风门名意指膀胱经气血在此化风上行。本穴物质为膀胱经背俞各穴上行的水湿之气,至本穴后吸热胀散化风上行,故名风门。本穴物质为背俞各穴传来,性湿热,与小肠经气血同性,故为手足太阳之会。

风市穴,为足少阳胆经的腧穴,位于下肢的大腿外侧部,在外侧部的中线上,当腘横纹水平线上7寸,简便定位法:直立,手下垂于体侧,中指尖所到处即是。风市穴名“风”,指风气、风邪也;“市”,指集市、集结也。意指该穴易为风邪集结之处,为治疗风邪的要穴,故名风市,胆经经气在此散热冷缩后化为水湿风气。风市穴主治遍身瘙痒。

风市前穴,即驷马中穴,取穴方法为:直立,两手下垂,中指尖所指处向前横开三寸是穴。主治:肋痛、背痛、肺功能不全、坐骨神经痛及腰痛、肺痛、肺病、胸部被打击后而引起之胸背痛、肋膜炎、鼻炎、耳聋、耳鸣、耳炎、面部神经麻痹、眼发红、哮喘、乳房疼、半身不遂、牛皮癣、皮肤病[107]。该穴治疗皮肤病,有卓效[108]

在全身十四经的穴位中有六个带字的穴位,即风池、风门、风府、秉风、翳风、风市,其共同特点都是治风效果尤为突出,故常为称之为治风六穴字穴对预防这类疾病也有一定作用。笔者采取“三风穴”来治疗荨麻疹既有治疗作用也有防范复发之意。

配穴中,曲池,又名鬼臣、阳泽,为手阳明大肠经脉气所入,犹如水注池中,又因取穴时,屈曲其肘而得,故名曲池,属合土穴,又为十二鬼穴之一;具有清热退热、调和气血、疏风解表、通经活络、利水除湿之功。主治瘾疹、丹毒等。血海,又名血郄、百虫窝,为足太阴脾经穴,乃本经脉气所发,为脾血归聚之并善治血分病证,故名血海;具有祛风清热、调和气血之功;主治皮肤湿疹、瘾疹、湿疮、瘙痒等。足三里,又名下三里、下陵、下虚三里、鬼邪,为足阳明胃经穴、下合穴,乃本经脉气所入,为合土穴,又是四总穴、回阳九针穴之一,因穴在膝下三寸,胫骨外侧,两筋之间宛中,故名足三里;具有调理胃肠、理气消胀、利水消肿之效,又能化痰止咳、健脾和胃、降气平喘,还能疏通经络、和胃安眠、调和气血、强体健身,为补虚要穴,有扶正祛邪之功效。三阴交,又名承命、太阴、下之三里,为足太阴脾经穴,又为足太阴、足少阴、足厥阴三经之交会穴,故命名为“三阴交”,又是回阳九针穴之一;具有补脾胃、助运化、疏下焦、理肝肾,通气滞、通经络,祛风湿之功,主治湿疹、荨麻疹等。肺俞,为肺之背腧穴,主一身之气,腧,通“输”,有转输经气的意思。肺腧穴具有调补肺气,补虚清热的功效,主治咳嗽、气喘、咯血、骨蒸潮汗、盗汗等。膈俞,为八会穴之血会,属足太阳膀胧经,主治呕吐、扼逆、贫血、瘾疹、皮肤瘙痒、潮热、盗汗等。《备急千金药方》:“心痛如锥刀刺,气结,灸膈俞七壮。”《医学入门》云:“主胸胁心痛,痰疟,瘩癖,主一切血疾。”《循经考穴编》:“主诸血证妄行,及产后败血冲心。”

穴位理线疗法是在针灸理论指导下,将医用羊肠线理入相应穴位而产生一系列效应的治疗方法。其作用机理大致归纳为:(1)复合刺激作用:羊肠线理入机体后,15-20d即被液化、吸收,这种异体蛋自的刺激,类似组织疗法,有增强机体免疫功能的效应;理线后针眼皮下处的少量渗血均可增加穴位的刺激量,进一步激发经气,辅助羊肠线发挥长期效应;形成一种复杂的持久而柔和的非特异性刺激冲动,促进机体新陈代谢,提高免疫防御能力,促进疾病痊愈。(2)提高机体的营养代谢:羊肠线作为一种异性蛋白,理入穴位后可使肌肉合成代谢增高,分解代谢降低,从而提高机体的营养代谢。(3)促进血液循环,加速炎症吸收:羊肠线理入后能提高机体的应激能力,促进病灶部位血管增生,从而加快炎症吸收,减少渗出、粘连[92]

变态反应性荨麻疹可为IIIIII型变态反应,即体液免疫。其中多数属I型反应,又称速发型变态反应。食物引起的急性荨麻疹常在进食后数分钟至数小时发病,持续数小时,甚至数天。在I型变态反应中,过敏原(如异种动物血清或蛋白质)刺激机体产生抗体IgE,此抗体为亲细胞抗体,极易与肥大细胞(MC)结合;IgE与血管周围肥大细胞和血循环中嗜碱粒细胞相结合,使机体处于致敏状态。当相同抗原再次进入时,即与结合在肥大细胞或嗜碱粒细胞表面IgE抗体发生特异性结合,产生抗原抗体反应。反应的第一个效应就是引起肥大细胞膜的膜层结构稳定性改变,使其对钙离子的通透性增高,钙离子进入细胞内,激活酶系统,促使其快速发生脱颗粒而释放组织胺和其他活性介质,如慢反应物质(SRSA)、激肽(KN)、乙酰胆碱(Ach)、前列腺素(PG)5-羟色胺等。

使机体毛细血管扩张、通透性增加、平滑肌收缩、腺体分泌增加,从而产生皮肤、粘膜、消化道、呼吸道、循环系统乃至中枢神经系统的一系列症状。

引起本病的化学介质主要是组胺(HA)。机体肥大细胞上有组胺特异性受体,组胺借其氨基末端与特异性受体H1,相连,或通过咪唑环附着于受体H2上。H1受体介导的重要效应是瘙痒,其他效应还包括引起血管通透性增加,平滑肌收缩,中性粒细胞及嗜酸性粒细胞趋化性增高,刺激内皮细胞释放PGE2等。H2受体介导的效应包括增加静脉通透性,增加支气管粘液分泌,松弛平滑肌,还介导多种免疫作用。另外,有实验研究表明,对人和豚鼠的过敏性刺激都可导致前列腺素(PGE2, F2, I2)的释放。PGS的活性在过敏性疾病中具有重要作用,如PGE2可加强组胺或激肽所产生的痛觉和瘙痒;而同时,组胺也可增强PGE2所致的血管液外渗。此外,激肽特别是缓激肽,也起一定致病作用。后者是一种肽类血管活性物质,能使平滑肌收缩、血管扩张和通透性增加,它是由激肽酶作用于血清或组织的蛋白质而生成,而激肽酶是被组胺引起的水肿等病变过程所激活。

由于肥大细胞多见于皮肤、上下呼吸道、肠道粘膜,并附着于小血管及神经周围,因此上述活性介质引起的主要病变在毛细血管。其病理改变主要为毛细血管扩张充血、通透性增加,细胞间质水肿,平滑肌痉挛收缩,腺体分泌亢进,中性粒细胞及嗜酸性粒细胞浸润等,产生皮肤、消化道和呼吸道勃膜等一系列病理反应,如口腔、咽喉水肿,继发吞咽和呼吸困难,喘息,流涕,痉挛性腹痛,呕吐,腹泻,食欲减退等。荨麻疹的典型特征风团是因皮肤局部毛细血管、小静脉通透性增加,血浆液体外溢到周围组织所致。皮肤的红斑反应是由神经轴索反射所致,而皮肤瘙痒也是通过神经纤维介导。速发型变态反应在致敏个体经变应原刺激后,往往立即出现风团剧痒,在10-15分钟达到高峰,30-60分钟内消退。风团消退的快慢可能与局部肥大细胞组胺储存和消耗速度有关。风团消失后,其附近或它处皮肤会出现新的风团。

    急性荨麻疹常合并急性感染或炎症,引起白细胞升高、中性粒细胞百分数增高,常出现全身系统症状,如全身不适、寒战、发热、头痛,还可并发脑水肿、智力下降、轻度偏瘫、昏迷或惊厥,严重者引起过敏性休克,甚至死亡。

慢性特发性荨麻疹(CIU)患者体内存有IgG自身抗体,能与高亲和力IgE受体或IgE结合,促使MC脱颗粒。II型变态反应为细胞毒反应,多在输血反应的同时伴有荨麻疹,常见于IgA缺乏者;患者接受A型血后产生IgA抗体,当再次输入A型血时即发生抗原抗体反应,在产生溶血反应的同时引起荨麻疹。III型变态反应为血管炎型,即抗原抗体复合物型反应,最常见的抗原是血清制剂和药物等,抗原抗体形成免疫复合物沉积于血管壁并激活补体,产生过敏休克毒素(C3a, C5a),刺激肥大细胞释放组胺等介质,并趋化中性粒细胞释放溶酶体酶,使毛细血管扩张、通透性增加,从而引起荨麻疹;中性粒细胞也参与此反应,荨麻疹血管炎即为III型变态反应所致。

非免疫反应性荨麻疹是由某些物质(某些药物和食物、毒素等)进入体内,使补体C3C5分解,产生C3a, C5a等过敏毒素,或直接刺激肥大细胞释放组胺、激肽等引起。其机理有两种:①由肥大细胞直接释放剂引起,如鸦片制剂、多粘菌素B,箭毒、放射造影剂、奎宁、可卡因、蛇毒、海蜇毒素、昆虫毒素等,此类物质不通过抗原抗体反应,而是直接作用于MC,使其脱颗粒并释放一系列化学介质。②由花生酸代谢产物引起,如阿司匹林及非类固醇抗炎制剂、苯甲酸盐等,均可直接作用于肥大细胞而引起荨麻疹。

    遗传因素也是通过免疫或非免疫机理两种形式引起荨麻疹。此外,体内的一些因素如内源性激素、乙酰胆碱代谢异常、前列腺素等,也通过上述两种机理引起荨麻疹。

    无论何种方式和因素,最后都要作用于MC,使其脱颗粒并释放一系列化学介质而引起血管扩张、通透性增加、血清渗出等形成局部水肿即荨麻疹。根据颗粒中所含中性蛋白酶的不同,MC分为两种,即MCCTMCTMCTC含有促胰蛋白酶和类胰蛋白酶,分布在皮肤和胃肠道筋膜下层,其颗粒大,呈格栅状,分泌组织胺,可合成血小板活化因子(PAF),在IgE介导的立即过敏反应中活化。MCT仅含有类胰蛋白酶,分布在肺、胃肠道粘膜,其颗粒小,分散,呈窝卷形,分泌组织胺,通过非IgE介导方式脱颗粒,主要释放已合成的介质。另外,循环中的碱性粒细胞也参与荨麻疹的发病过程,其颗粒为无定形的微粒,含缓激肽,在IgE介导的立即反应中活化,释放组织胺。

引起荨麻疹的主要介质是组织胺,皮内注射组织胺可引起典型的Lewis反应,即在注射后迅速出现第一个红斑,约半分钟在第一个红斑周围出现第二个红斑(即轴索反应),在1. 5分钟后出现典型局部水肿即风团,同时伴有剧烈瘙痒,此种变化和临床上见到的荨麻疹改变相似。介质发挥效应必须与细胞受体,尤其是毛细血管内皮细胞上的受体相结合;己知组织胺受体有三种,三种受体的作用有所不同,H1可使皮肤潮红、起风团、支气管收缩、内脏平滑肌收缩、粘液分泌增加、低血压、心律不齐等;H2能使胃液分泌增加、支气管扩张、粘液分泌增加、细胞内cAMP水平升高、心律不齐等;H3能抑制组织胺的合成和释放,抑制神经传导介质的释放[109]

总之,荨麻疹的发病机理和诱因是多方面的,这就给临床治疗带来了一定的困难,探明诱发因素及发病机理,有针对性的治疗才是治愈荨麻疹的根本。

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