针刀枢椎棘突松解术对椎动脉型颈椎病疗效评价

技术资料

【摘要】

目的：探求针刀枢椎棘突松解术对椎动脉型颈椎病的临床疗效。方法：将132例患者随机分为ABC3组，A组43例采用针灸治疗；B组44例采用单纯针刀枢椎棘突松解术治疗；C组45例采用多点针刀治疗。结果：A组治愈率60.47%，B组81.82%，C组80.0%，AB、AC组比较(P<0.05)，有显著性差异。B组治疗前后，对椎动脉(V_A)和基底动脉(B_A)进行检测，其收缩峰期血流速度(V_P)、舒张末期血流速度（V_m）显著上升，博动指数(PI)、阻力指数(RI)显著下降,具有统计学意义(P<0.05或P<0.01))，治疗后血流参数明显改善。结论：针刀枢椎棘突松解术对椎动脉型颈椎病患者有较好疗效，是一种较理想的方法。

【引言】

椎动脉型颈椎病(cervical spondylotic vertebral arteriopathy，CSA)是中老年的常见病。为探求治疗椎动脉型颈椎病的理想方法，笔者将CSA患者随机分成三组进行对比观察，现将结果报道如下：

     【研究对象和方法】

1 临床资料

1.1 一般资料

临床病例全部来自在兰州大学第一医院东岗院区门诊以及住院部治疗的CSA患者，根据就诊次序随机将其分为治疗组和对照组，三组在性别、年龄、病程等方面比较，无显著性差异（P>0.05），说明两组之间均具有可比性。

表1   A、B、C三组年龄、性别、病程比较

P>0.05

1.2诊断标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》^[1]及1992年第2届颈椎病专题座谈会制定的标准拟定^[2]。

①曾有猝倒发作，并伴颈性眩晕。

②旋颈试验阳性。

③X线摄片示节段性不稳定或钩椎关节骨质增生。

④多伴有交感神经功能失调方面的症状。

1.3纳入标准

①2010年11月1日～2013年4月1日在我院就诊的颈椎病患者。

②黄色人种，年龄、性别、民族不限。

③符合椎动脉型颈椎病的诊断标准，确诊为椎动脉型颈椎病。

④所患椎动脉型颈椎病的病程在7日以上（含7日），且在20年以内（含20年）。

⑤在被确定为受试对象并接受本临床研究治疗前30天内未曾接受过各种药物及外治疗法（包括手术等）治疗，且愿意在本临床研究结束之前停止其他一切治疗。

⑥了解本临床研究的治疗方式及相关事宜，知情同意并愿意依从纳入为受试对象。

1.4排除标准

①不符合上述纳入标准的任意一条者。

②已接受过已知确有或可能影响疗效判定的各种治疗者。

③脑源性、眼源性和耳源性、外伤性、神经官能症、颅内肿瘤等引起的眩晕。

④生命体征的任意一项目前异常者，或血生化任意一项有长期严重异常，或其他检查有除腰痛相关疾病之外明显异常者。

⑤合并有精神、神经类疾病病史，或合并有严重心理障碍或心理疾病者。

⑥合并有严重心脑血管疾病，或肝、肾损害疾病，或其他严重疾病者。

⑦合并有传染病病史、遗传病病史，或有严重出血倾向者。

⑧妇女在妊娠期或哺乳期。

⑨已知患有其它可能影响本临床研究的疾病者。

1.5剔除标准

①已按照纳入标准与排除标准被入选，但确有其他情况不应接受研究者。

②在治疗过程中出现严重不良反应者。

③在治疗过程中出现明显身体不适，不能继续接受此类治疗者。

④在治疗中严重违背约束性要求及依从性原则，而可能影响研究进展或疗效判定者。

1.6脱落标准

①在本课题临床研究过程中受试对象出现失访者。

②在治疗过程中自动退出，或因意外情况而不能继续充当受试对象者。

1.7终止标准

①无法在规定时间、地点内收集齐符合要求的受试对象或无法完成既定的治疗。

②发生研究人员个人原因，致使本临床研究无法进行。

③各级医疗卫生管理机构或临床研究基地宣布本临床研究停止，或宣布本临床研究所用的药物及治疗方式有不良反应等，应立即停止使用。

1.8 研究必需品

药品：0.5％盐酸利多卡因注射液；

材料：碘伏消毒液、医用棉签、定点笔、创可贴、无菌手套、帽子、口罩等；

器械：汉章牌4号针刀、针刀专用治疗床、彩色多普勒超声诊断仪；

场所：兰大一院东岗院区中医疼痛康复科、彩超室、检验科。

2治疗方法

2.1 A组（针灸治疗）

参照新世纪全国高等中医药院校规划教材《针灸治疗学》^[3]中颈椎病的治疗方法制定。主穴：颈夹脊穴、百会、风池、肩贞等穴。配穴根据症状部位、证型加减：足三里(双侧)、脾俞、胃俞、丰隆(双侧)、太冲(双侧)每次单侧选4-6穴。

操作方法：患者取坐位，针刺部位严格消毒。取一次性无菌针灸针，常规针刺，平补平泻，以得气为度。留针30min后出针。

针刺治疗10次为一疗程，体息1d，2疗程后评价疗效。

2.2  B组（单纯枢椎棘突松解术）

2.2.1体位：俯卧于河南翔宇医疗设备有限责任公司生产的XYST-9型手法按摩床（针刀专用治疗床），放低床头，让病人曲颈低头，尽量敞开颈部术野，保证病人的呼吸道通畅。

2.2.2体表标志：枢椎棘突，从枕外隆凸正中线向下触摸，首先触到的是枕下凹，然后触到的便是枢椎棘突顶，深压时可触到一骨性隆起，较其他棘突粗大。

2.2.3定点：在枢椎棘突上外侧骨缘，定一点，若两侧均有压痛时，可同时定点。

2.2.4麻醉：皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，在定点部位触清骨点，用手指压住，穿刺针直达骨面，同时回吸，无回血后退出式注入2%利多卡因注射液适量。

2.2.5针刀操作：先以左手大拇指找准并按压在棘突尖上，刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，紧贴左手拇指并沿按压方向进针，快速刺入皮肤，直达骨面，沿头后大直肌肌纤维方向纵行疏通剥离2-3次，再垂直肌纤维方向贴骨而横行铲剥2-3次，再沿头下斜肌肌纤维方向纵行疏通剥离2-3次，再垂直肌纤维方向贴骨而横行铲剥2-3次，刀下有松动感后出刀。针眼压迫止血，用创可贴贴覆即可。注意颈部保暖和制动。

3次为一疗程，每次一般间隔5日。症状消失者，无须坚持3次。一疗程后评价疗效。

2.3 C组（多点治疗组）

对颈部枢椎棘突、寰椎棘突及压痛点、棘间、横突间，以及有关肌肉、韧带、筋膜的起止点进行针刀治疗，定点不少于3点（但要包含枢椎棘突点），按照规范针刀操作。其余同上。

【结果与分析】

l TCD检测方法

对患者在治疗前和治疗疗程结束后(下称治疗后)均采用飞利浦经颅多普勒超声诊断仪对双侧椎动脉(V_A)和基底动脉(B_A)进行检测。记录其收缩峰期血流速度(V_P)，舒张末期血流速度（V_m）、博动指数(PI)、阻力指数(RI) ,进行统计学处理。

2疗效标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》^[1]拟定。

治愈：眩晕等症状消失，恢复正常工作和生活。随访无复发。

好转：眩晕等症状明显减轻，不影响工作和生活。随访期间，偶有加重，但治疗后减轻。

无效：眩晕等症状无改善或稍有减轻。随访期间，眩晕等症状时有发生，明显影响工作和生活。

3统计学处理

将所有资料输入计算机，在国际通用的SPSS10.0统计软件上分析，进行X²检验，P<0.05时被认为有临床统计学意义。

4 治疗结果(见表2)

表2      A、B、C三组患者临床治疗效果比较        例（%）

总有效率比较，三组均 P>0.05。

治愈率比较，ABX²=4.84，P<0.05；BCX²=0.05，P>0. 05；ACX²=4.03，P<0.05。

表3     枢椎棘突松解术治疗前后V_A 、B_A、V_P、V_m值比较（cm/s）

^* P<0.01，^** P<0.05

表4     枢椎棘突松解术治疗前后V_A 、B_A的PI、RI值比较

^* P<0.01，^** P<0.05

【讨论】

从表2可以看出，A组总有效率88.37%，B组总有效率95.45%，C组总有效率95.56%，三组比较，P>0.05，无显著性差异，说明针刀枢椎棘突松解术治疗椎动脉型颈椎病疗效确切；A组治愈率60.47%，B组治愈率81.82%，C组治愈率80.0%，三组治愈率比较，AB、AC之 P<0.05，有显著性差异，BC之P>0.05无显著性差异，说明针刀两组的疗效优于针刺组，且两组针刀之间疗效无差异。

从表3表4可以看出，针刀枢椎棘突松解术治疗前后，对椎动脉(V_A)和基底动脉(B_A)进行检测，记录其收缩峰期血流速度(V_P)、舒张末期血流速度（V_m）、博动指数(PI)、阻力指数(RI), V_P、V_m显著上升，PI、RI显著下降,具有统计学意义(P<0.05或P<0.01))。椎动脉型颈椎病的TCD表现为V_A、B_A的V_P、V_m降低^[4]，而PI、RI分别是反映血管顺应性和血管阻力变化的可靠指标^[5]，TCD参数的变化，说明治疗后血流参数明显改善，针刀枢椎棘突松解术疗效较好。

颈椎病是常见病、多发病，也有一部分是疑难病。随着社会现代化的进程，在高速度、快节奏、高压力的今天，颈椎病的发病日渐增多，其中椎动脉型颈椎病是仅次于神经根型颈椎病的一型，给广大病患带来了极大的痛苦和伤害。由于颈椎病的临床表现复杂，对病因、病理的认识不一，诊疗手段的日益先进以及一些理论上的争议和临床上的困惑，所以它吸引了无数专家、学者和临床工作者去研究和实践。尤其探讨和研究椎动脉型颈椎病的治疗方法、切实提高其疗效，不仅是我等基层广大医务工作者应有之责，而且具有重要的临床意义^[1][2]。

椎动脉型颈椎病是指椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的综合征，又称椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征。颈椎病国内报道的发病率为17.3％^[6]，其中椎动脉型颈椎病约占颈椎病的10％～15％^[7]。椎动脉型颈椎病常见于中老年人，它与一系列的神经体液因素改变以及颈椎生物力学失衡相关。颈椎失稳、颈椎骨质增生等颈椎退行性变以及椎动脉粥样硬化所致血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性降低以及血液流变学等体液因子改变是椎动脉型颈椎病的基础因素；颈部软组织病变所导致的颈部疼痛、酸胀不适所导致的本体觉紊乱是椎动脉型颈椎病的诱发因素；而交感神经则是将二者结合的关键因素^[8]。

针刺治疗CSA疗效较好，已被临床所公认。梁立安等^[9]研究表明，针刺能疏通经络气血，从而调整了血流速度和血液供应，对流速减低型，针刺可能兴奋了胆碱能的交感神经和非胆碱、非肾上腺能神经，释放了乙酸胆碱(Ach)和一氧化氮(NO)，使血管扩张，增加脑血流量。研究表明^[10]针刺能改善颈部肌肉紧张状态，减轻退变对血管的机械压迫和对神经根的刺激，降低交感神经的兴奋性，增大椎动脉内径和血流速度，改善脑部供血。对血流速度增高型，针刺解除了血管痉挛，管径扩张，流速减缓。针灸治疗临床常选取颈夹脊穴、百会、阿是穴为主。颈夹脊穴是督脉和足太阳经经气重叠覆盖之处，故而兼具二者的功能。颈夹脊3-5为椎动脉在体表投影之所在，针刺能够直接促进局部血液循环，从而改善椎动脉供血不足症状^[11]。针刺百会可调节全身各经脉之经气，使血流通畅，现代医学证实针刺百会可以增加脑血液循环^[12]。阿是穴以痛为俞，可通络止痛。故本临床研究选取常规针刺这一疗效肯定的治疗椎动脉型颈椎病的常用方法作为对照组，来观察对比针刀治疗该病的疗效。

人体在正常情况下，躯干四肢的活动，在其功能范围内是自由的，可以完成他应该完成的动作，称动态平衡，损伤后遗症使功能活动受到轻重不同的制约限制，不能在功能范围内完成他应该完成的动作，就是动态平衡失调。运动系因急慢性损伤，当组织发生无菌性炎症时，内源性炎性介质如组织胺、5-轻色胺、缓激肤等大量释放，加重了无菌性炎症发展的进程，使局部组织的新陈代谢发生明显异常。在自我修复的过程中，局部缺血缺氧，组织粘连、孪缩，疼痛激发中心形成，最终导致了人体“动态平衡失调”。动态平衡失调不仅是指宏观四肢、躯干外在的平衡失调，主要是指内在平衡失调。人体内部的软组织在活动的时候，都在自己特定的范围内作相对运动，运动方式有的是点的运动，有的是线的运动，有的是面的运动，有的是综合运动，这一运动错综复杂，任何因素限制了他的相对运动，不能在他特定轨迹上完成自己的运动，这就是动态平衡失调，这就是慢性软组织损伤的主要病理机制。

如果颈椎动态平衡失调后，由此而造成的颈椎生物力学平衡失调，椎周软组织的急慢性损伤引起组织间的瘫痕、粘连以及挛缩，可刺激、卡压穿行其间的血管、神经而引起症状；另一方面，粘连、挛缩的椎周软组织可牵拉其附着的椎骨发生力平衡失调，导致颈椎椎体的整体或局部发生位移而产生骨关节的微小移位，与此同时，这种骨关节的微小移位会使颈椎的生理力线发生偏移，椎体各部位承受的应力发生改变，在人体自我代偿机制作用下导致骨质增生的发生，这种病理性的骨关节微小移位和变性的软组织会压迫、卡压周围的颈部神经、血管、脊髓而产生一系列颈椎临床症状。椎动脉型颈椎病是指颈椎动态平衡失调后，椎动脉的颅外段受颈部病变的影响导致血流障碍引起的综合征，即椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征。

颈椎是人体脊柱活动的枢纽，寰枢关节处在头颅与颈椎交汇之处，为颈椎活动的枢纽，颈椎旋转运动的50%由其来完成，屈伸运动的一半左右与寰椎有关(寰枕关节) ^[13]。此外，寰枢关节周围还通行有脊髓、颈上交感神经节及椎动脉等重要的神经、血管。寰枢关节要完成这些复杂的运动和保护功能，有赖于连接头颅与寰枢椎之间的诸韧带及环绕该关节周围的诸短肌的正常功能。若寰枢关节发生微小错动或维护其稳定性的这些软组织发生慢性劳损，虽不至于造成脊髓损伤的严重后果，但由于压迫或刺激了椎动脉、颈上交感神经节及穿行于椎枕部的颈神经分支而产生的一系列临床症状。

椎动脉的第三段位于枢椎横突孔下口到枕骨大孔处，椎动脉行至此段时突然变得复杂弯曲，这种弯曲是与寰枢椎之间的复杂运动功能相适应的，因为弯曲使得动脉长度增加，不致影响脑部的供血，正常情况下，头向右转时右侧椎动脉受到寰枢椎挤压，血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量，使大脑有正常血供^[14]。若此段椎动脉穿行部位的软组织如由头后大、小直肌，头上斜肌和头下斜肌围成的枕下三角以及寰枕后膜等因无菌性炎症而发生水肿、痉挛、粘连等病变，使椎动脉受到刺激而引起的反射性痉挛；或枢椎发生移位致使一侧椎动脉受挤压、扭曲，该侧血流量减少，当头转向健侧时，患侧代偿不足，这些原因都可引起脑基底动脉供血不足而产生眩晕。

针刀疗法是近年来中西医结合的新成果。它把中医的针灸疗法和西医的外科手术结合，形成了一种独特的新疗法，由于见效快，方法简便，痛苦小，费用少，受到广大患者和医务工作者的欢迎。中医针刺治疗是把金属做的针刺入人体特定的穴位进行治疗，无须切开皮肤就可以到达人体的深层部位而不损伤人体的形态组织，但是它对人体的病变组织不能进行切断、剥离、松解；针刀医学把西医的开放性手术变为闭合性手术，也就是把西医的外科手术和中医的针刺治疗融为一体。而西医外科手术虽然可以对人体内部病变组织进行切断、剥离、松解甚至摘除等治疗，但首先要切开皮肤和相关组织才能进行。西医外科手术给人体正常组织所带来的一定的创伤和并发症，有时是难以避免的。而针刀治疗可针对椎周软组织病灶内的瘫痕、粘连和挛缩进行松解、剥离以重新恢复椎周软组织的动态平衡。既可以达到切割、剥离、松解，又无须切开皮肤和相关组织就可以到达人体的深层部位，也就避免了外科手术的后遗症和并发症的产生。针刀治疗CSA已经取得了非常好的疗效。^[8]

选取枢椎作为针刀治疗点进行松解、减压和剥离，正好针对椎动脉型颈椎病的病因病理进行治疗，既针对椎动脉型颈椎病发病的基础因素如颈椎失稳、颈椎骨质增生等颈椎退行性变以及椎动脉粥样硬化所致血管狭窄、管壁僵硬、血管弹性降低以及血液流变学等体液因子改变，又针对椎动脉型颈椎病的诱发因素如颈部软组织病变引起的颈部疼痛、酸胀不适所导致的本体觉紊乱，还针对椎动脉型颈椎病发病的关键因素如交感神经等，针刀松解了卡压，针刀解除了痉挛，针刀调整了寰枢关节周围的状态，针刀也调节了枕后三角的肌肉关系，从而使颈椎恢复了动态平衡，受颈部病变影响的椎动脉颅外段的血流障碍引起的综合征—椎动脉压迫综合征、椎动脉缺血综合征、颈后交感神经综合征，自然可取的良好的疗效。

但是，针刀毕竟是一项侵入性治疗，枕颈区结构复杂而重要，通过对文献的回顾，我们发现：众多专家学者采用针刀疗法时，体位不统一，可坐可俯可卧；定位不统一，可棘突可横突可关节突；定点不统一，可上可下可左可右；定点数量不统一，可多可少；刺入不统一，可斜可直可侧；内手法不统一，可切可铲可割，等等。针刀在枕颈区操作因其解剖结构的特殊性，极易损伤血管、神经及脊髓，具有较大的风险。众多的医生在实际操作时，仍有许多盲目性，存在着的风险性，如何尽量避免风险又能利用针刀准确松解达到疗效的问题，是我们不得不面临的难题。

枢椎棘突长而分叉，其上有头后大直肌、头下斜肌、项韧带以及附着在项韧带上的诸肌群，是颈部屈伸活动的杠杆臂，加上在头部活动中，枢椎的活动度最小，它处于动与不动的交叉点上，在力学上成为易受损伤的因素之一，极易引起周围软组织损伤形成粘连、瘢痕。附着于枢椎棘突的肌肉韧带等构成了枕下三角等引发椎动脉型颈椎病的重要结构，因此，枢椎棘突松解术对椎动脉型颈椎病具有特殊意义，并且，枢椎棘突是体表重要标志，其上无重要血管和神经，肌肉附着位置恒定，是针刀操作的理想部位。

通过本文观察，我们发现，针刀枢椎棘突松解术疗效确切，与以往针刀多点松解的方法相比，枢椎棘突松解术还有定点少而精、操作安全、费用低廉的优势，值得临床推广。

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