田瑞瑞1 杨才德1* 宋建成1 于灵芝1 常建全1 马重兵1 侯玉玲1 李登科1 包金莲1 芦红2 祁文3 陆天宝4 李冲锋5 杨永兵6 王立红7 张玉忠8 高敬辉9
（1 兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科，兰州730020；2 青海省西宁市城中区逯家寨社区卫生服务站，西宁81 0000；3 甘肃省临夏县新集镇卫生院，临夏730080；4 北京中针埋线医学研究院，北京1 00080；5 甘肃省白银市靖远县刘川镇卫生院，靖远730604；6 甘肃省嘉峪关市酒钢医院中医科，嘉峪关7351 00；7 甘肃省兰州市城关区郑家台中佳诊所，兰州730000；8 甘肃省宕昌县临江铺乡卫生院，宕昌748500；9 甘肃省兰州市七里河区中医院，兰州730050）
摘要：目的观察杨氏3A+疗法“膝五针”治疗髌下脂肪垫损伤的临床疗效及安全性。方法将60例髌下脂肪垫损伤者随机均分为治疗组(埋线针刀)和对照组(针灸组)2组。在治疗前后以VAS评分和膝关节活动度为观察指标，对2组的复发率和有效率进行统计学分析。结果治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.33%，差异具有统计学意义(P＜0.05)；治疗前，2组VAS评分比较无统计学差异（P＞0.05），与治疗前相比，2组VAS评分明显降低(P＜0.01)，2组间比较差异具有统计学意义(P＜0.05)；随访1年，治疗组复发率20%，对照组48.15%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论埋线针刀能够显著改善髌下脂肪垫损伤者疼痛症状，杨氏3A+疗法“膝五针”治疗髌下脂肪垫损伤安全有效，值得临床推广。
关键词： 杨氏3A+疗法；膝五针；髌下脂肪垫损伤；疼痛类疾病；痹证
doi:10.3969/ j.issn.1672-2779.2016.22.048
文章编号： 1672-2779（2016）-22-0107-04
Series Primary Lecture about Acupoint Embedding Thread Therapy ((ⅩⅩⅩⅨ) Clinical Observation on Yang's 3A+ Therapy at "Xiwuzhen" and Embedding Thread Acupotomy in the Treatment of Injury of Infrapatellar Fat Pad
TIAN Ruirui1, YANG Caide1*, SONG Jiancheng1, YU Lingzhi1, CHANG Jianquan1, MA Chongbing1, HOU Yuling1, LI Dengke1 BAO Jinlian1,LU Hong2, QIWen3, LU Tianbao4, LI Chongfeng5, YANG Yongbing6,WANG Lihong7, ZHANG Yuzhong8, GAO Jinghui9
(1. Integrated TCM &Western Medicine Department, Donggang Branch of the First Hospital of Lanzhou University, Lanzhou 730020, China;2. Chengzhong District Lujiazhai Community Health Service Station, Xining 810000, China;3. Linxia County Xinji Health Center, Gansu Province, Linxia 730080, China;4. Beijing Needle Embedding Institute of Medical Research, Beijing 100080, China;5. Baiyin City Jingyuan County Liuchuan Health Center, Gansu Province, Jingyuan 730604, China;6. Department of Traditional Chinese Medicine, Jiayuguan City Jiugang Hospital, Gansu Province, Jiayuguan 735100, China;7. Chengguan District Zhengjiatai Zhongjia Clinic, Lanzhou 730000, China;8. Tanchang County Linjiangpu Health Center, Gansu Province, Tanchang 748500, China;9. Qilihe District Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050, China)
Abstract：Objective To observe the clinical effect and safety of Yang's 3A+ therapy at " Xiwuzhen" in the treatment of injury of infrapatellar fat pad. Methods 60 cases of patients with injury of infrapatellar fat pad were randomly divided into two groups. 30 cases in treatment group were treated with catgut embedding needle knife, and 30 cases in the control group were treated with acupuncture. VAS score and knee joint activity were observed in two groups before and after treatment. The recurrence rate and effective rate were analyzed. Results The total effective rate of the treatment group and the control group was 86.67% and 63.33%,respectively, and the difference was statistically significant ( P <0.05) . The VAS score between two groups had no significant differences before treatment (P>0.05) , and VAS scores of the two groups after treatment decreased significantly when comparing with that before treatment (P<0.01) , and there was significant difference between two groups (P<0.05) . The recurrence rate of the treatment group and the control group was 20% and 48.15%, respectively, after 1 year of following -up, and the difference was statistically significant ( P <0.05) . Conclusion Catgut embedding needle knife can significantly improve the pain of injury of infrapatellar fat pad, Yang's 3A + therapy at " Xiwuzhen" in the treatment of injury of infrapatellar fat pad was safe and effective,and it is worthy of clinical reference and promotion.
Keywords: Yang's 3A+ therapy; Xiwuzhen; injury of infrapatellar fat pad; pain diseases; bi syndrome
（上接第21期）
髌下脂肪垫损伤是各种原因导致膝关节内脂肪垫出血、渗出、粘连、增生性肥厚等病理改变，从而引发以疼痛、弹响及关节活动受限等为主要临床表现的一组症状，严重影响患者的生活质量[1]。目前临床研究表明，针灸、推拿、药物治疗、物理疗法等对该病有一定治疗效果，上述治疗方法疗程较长、费用高，导致患者对治疗的依从性差。笔者运用兰州大学第一医院东岗院区杨才德教授的杨氏3A+疗法“膝五针”治疗髌下脂肪垫损伤，取得了满意的临床疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料60例髌下脂肪垫损伤患者均来自于兰州大学第一医院东岗院区中西医结合科门诊及住院病人，按照就诊顺序用随机数字表分为治疗组与对照组2组。治疗组30例，男性12例，女性18例；年龄40~70岁，平均51.3岁；病程0.75~10年。对照组30例，男性16例，女性14例；年龄40~70岁，平均52.0岁；病程0.5~11年。2组在年龄、性别、疼痛程度上经统计学比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1.2 诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[2]，髌下脂肪垫损伤的诊断标准: (1) 有外伤、劳损或膝部受凉病史；(2) 膝关节疼痛，下楼梯为甚，膝过伸位疼痛加重，髌下脂肪垫压痛明显，膝过伸试验阳性，髌腱松弛压痛试验阳性；(3) X线摄片:膝侧位片，可见脂肪垫支架的纹理增粗，少数可见脂肪垫钙化阴影。
1.3 纳入标准(1) 符合诊断标准：(2) 年龄40~70岁：(3) 到就诊为止，患者使用非甾体类抗炎药或者激素的时间小于3个月，同时在最近一段时间内没有服用其他种类药物或者没有使用其他治疗方法;（4）能够按计划疗程坚持治疗，并签订知情同意书者。
1.4 排除标准（1） 全身感染性疾病、半月板损伤，髌软骨软化症，创伤性膝关节滑膜炎以及增生性膝关节炎等骨性疾病。（2）关节化脓、结核、肿瘤和类风湿疾病以及同时具有并发症而最终侵害到膝关节结构的患者，或兼有代谢性骨病，急性创伤、牛皮癣，梅毒性神经病及褐黄病。（3）合并有糖尿病及心、肝、脑、肾级造血系统等脏器疾病者；（4）肢体以前有过血管神经损伤以及伴有显著的膝关节畸形的患者；
（5）过敏性体质患者，在哺乳期和妊娠期的妇女；
（6）不能主动配合治疗或不能完成治疗过程者。
1.5 治疗方法
1.5.1 治疗组采用杨氏3A+疗法“膝五针”治疗。
1.5.1.1 定点
血海穴：屈膝，在大腿内侧，髌底内侧端上2寸，当股四头肌内侧头的隆起处。即皮下为股内侧肌。
梁丘穴：屈膝，在大腿前面，当髂前上棘与髌底外侧端的连线上，髌底上2寸。即股直肌腱与股外侧肌腱之间或股中间肌腱的外侧。
内膝眼：屈膝，在髌骨与髌韧带内侧凹陷处。即髌韧带与髌内侧支持带之间、膝关节囊、翳状皱襞。
外膝眼：屈膝，在髌骨与髌韧带外侧凹陷处。即髌韧带与髌外侧支持带之间、膝关节囊、翳状皱襞。
阳陵泉：在小腿外侧，当腓骨头前下方凹陷处。即皮下为腓骨长肌、趾长伸肌。
1.5.1.2 针刀和线体的选择针具采用兰州大学第一医院东岗院区杨才德教授发明的埋线针刀[3]，“膝五针”选用6.8 cm长7#埋线针刀；线体用2 cm长4-0的PGA或PGLA线体，线体对折后将一半穿入埋线针刀内，一半留于埋线针刀外[4]。
1.5.1.3 操作方法患者仰卧位，屈曲膝关节70~80°，使足平放于治疗床上，术者站于患者的膝关节的右前方，戴检查手套，用定点器定点，术区消毒，术者换戴无菌手术手套并铺无菌洞巾；术者左手拇指再次定点并按压固定皮肤，右手用OK持针法（拇食二指） 持穿有线体的杨氏埋线针刀，右手中指及无名指指端支于操作点旁，将埋线针刀的开孔斜面及外露线体朝左手拇指，刀口线于身体纵轴平行，刀体于皮面切线位垂直。当穿刺血海穴：快速刺入皮肤，缓慢进针，直达股四头肌内侧头的隆起处，旋转针柄180°出针致皮下，继续进针，约为刺入深度的一半（髌骶内侧端），纵向切开2~4刀，然后纵行疏通，横向分离，刀下有松动感后，缓慢出针并按压针孔，观察不出血用无菌贴贴敷。当穿刺梁丘穴：快速刺入皮肤，缓慢进针，直达股直肌腱与股外侧肌腱之间，旋转针柄180°出针致皮下，继续穿刺致股中间肌腱的外侧，纵向切开2~4刀，然后纵行疏通，横向分离，刀下有松动感后，缓慢出针并按压针孔，观察不出血用无菌贴贴敷。当穿刺阳陵泉：快速刺入皮肤，缓慢进针，直达腓骨长肌。旋转针柄180°将线留致肌肉层，出针致皮下，继续进针致趾长伸肌，纵向切开2~4刀，然后纵行疏通，横向分离，刀下有松动感后，缓慢出针并按压针孔，观察不出血用无菌贴贴敷。当穿刺内膝眼：术者左手拇指再次定点并按压固定皮肤，右手用OK持针法（拇食二指） 持未穿线体的杨氏埋线针刀，右手中指及无名指指端支于操作点旁，将埋线针刀的开孔斜面朝左手拇指，刀口线于髌韧带纤维走向平行，针体与皮面垂直，快速刺入皮肤，皮下组织。然后，将针柄向尾端稍倾斜，刀锋指向髌尖，匀速推进达髌骨下极内侧骨面，调转刀口线90°，与髌内侧面平行。调整刀锋到髌尖的内侧面，紧贴髌骨内侧面骨面（粗糙面），切开脂肪垫3~5刀，再行通透剥离，并将针体沿刀口线方向摆动，使髌韧带和脂肪垫分离，松动感明显时出刀。外膝眼：针体向反方向倾斜，重复内膝眼操作方法操作。每2周1次，2次为1个疗程，治疗1个疗程后评价疗效。
1.5.1.4 操作注意事项切开髌下脂肪垫时，不得超过5mm，不得切透脂肪垫进入关节腔；埋线针刀穿过髌韧带时，有穿透进入软组织的感觉，有落空感；进行通透剥离时，常有组织间粘连的阻滞感，剥离后刀下有宽松感。
1.5.2 对照组采用针灸疗法[5]。
1.5.2.1 取穴阿是穴、内膝眼、外膝眼、膝阳关、阳陵泉、梁丘、血海
1.5.2.2操作方法患者取仰卧位或仰靠坐位，针刺部位局部皮肤用75%酒精棉球擦拭消毒。选用华佗牌一次性0.30 mm×40．00 mm毫针，快速进针，捻转得气。留针30分钟，出针，出针后持消毒干棉球按压针孔以防出血。1次/d，5 d为1疗程，1个疗程后休息2 d，共4个疗程。
1.6 疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》拟定: (1) 有效：膝关节无肿痛，功能完全或基本恢复，膝过伸试验阴性：(2) 显效：膝部肿痛减轻，下楼梯仍有轻微疼痛，膝过伸试验弱阳性： (3) 无效：症状未改善，X线摄片可见脂肪垫钙化阴影。治愈加好转为有效。
1.7 统计学方法2组治疗前后VAS评分采用均数加减标准差的方式进行统计描述。若资料服从正态分布，方差齐，组间比较采用t检验；方差不齐，采用t’检验。若不服从正态分布，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。2组总有效率用疗效构成比的方式进行统计描述，组间总体有效率的比较采用卡方检验。假设检验水准设为0.05，并计算出检验统计量及相应的P值，以P<0．05为差异具有统计学意义。所有数据均使用SPSS17．0软件进行处理。
2 结果
2.1 2组治疗前后VAS评分比较详见表1。
表1 2组治疗前后VAS评分比较 （x±s，分）
组别 例数 治疗前 治疗后
治疗组 30 7.95±1.35 1.77±1.05 2)
对照组 30 8.05±1.06 1) 3.23±1.18 3)
注：与治疗组相比，1)P>0.05；与治疗前相比，2)P<0.01；与治疗组相比，3)P<0.01
如表1所示，治疗前，2组VAS评分比较无统计学差异（P>0.05），具有可比性；治疗后，与治疗前相比，两组VAS评分明显降低(P＜0.01)，2组间比较差异具有统计学意义(P＞0.05)，表明治疗组VAS评分明显优于对照组，提示埋线针刀能够显著改善髌下脂肪垫损伤者疼痛症状，且改善疼痛症状能力明显优于针灸。
2.2 2组总有效率比较见表2。
表1 2组总有效率比较 [例(%)]
组别 例数 显效 有效 无效 总有效率
治疗组 30 6(20.0) 20(66.67) 4(13.33) 86.67
对照组 30 4(13.33) 15(50.0) 11(36.67) 63.331）
注：与治疗组比较，1）P＜0.05
如表2所示，治疗组总有效率86.67%，对照组总有效率63.33%，差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明埋线针刀治疗髌下脂肪垫损伤明显优于针灸。
2.3 安全性评价及随访治疗过程中，无不良情况发生，无脱落病例。所有患者治疗结束1年后，采用电话和门诊咨询等方式随访复发情况。60例患者中，失访8例，共随访52例，随访率86.66%。2组的复发率分别为：治疗组20%(5/25)，对照组48.15%(13/27)，治疗组复发率明显低于对照组(χ2=4.726，P＜0.05)。
3 讨论
髌下脂肪垫，呈三角形，充填于膝关节前，位居膝前滑膜髌韧带的深面，附着于髌骨后方与髌韧带后方，由脂肪组成，表面覆有滑膜，有增加关节稳定，减少髌骨、髌韧带与关骨囊、骨关节摩擦的作用，起着衬垫缓冲作用和润滑作用[6]。当膝关节伸直时，髌骨被股四头肌牵拉向上，髌下脂肪垫也随之向上移动，以免嵌入髌股关节之间[7]。由于膝关节频繁活动及挫、碰、扭等损伤，脂肪垫产生创伤性炎症，久之出现脂肪纤维间质增多，脂肪垫变性等慢性创伤性炎症变化。当脂肪大，股四头肌力量减弱时，都可因脂肪垫的体积增大和向上移动障碍而被挤压在膝关节之间[8]。这种急慢性的机械性刺激使垫发生了无菌性炎症，造成渗出、水肿、增生、纤维变性、粘连以至于嵌挤压迫等，使脂肪少摩擦作用的功能下降，从而皮神经刺激出现疼痛、肿胀[7]。
因此，髌下脂肪垫受损主因是长期劳损致膝周围力平衡失调，“埋线针刀”是杨才德副主任医师2014年获得的国家专利技术，是一种可以埋线的针刀，具有“针刀、埋线、注射”三大功能[3-4]。“埋线针刀”发挥“刀”的功能时，可分离软组织之间、软组织与骨骼之间的粘连，解除膝周软组织的紧张状态，改善脂肪垫及周围组织的营养供给，促进新陈代谢，从而使受损的脂肪垫逐步得到改善，膝关节的力平衡恢复，从而膝关节周围疼痛减轻，功能有所改善。祖国医学称之为“痹证”，常因膝部受损，气血阻滞，肝肾亏损，筋脉失养，感受风寒，风寒痹阻，血脉不畅所致，“不通则痛，痛则不通”[6]。然而，“埋线针刀”在发挥“刀”的作用的同时还有“针”的作用，穴位埋线是针灸疗法的发展和延伸，针刺机理同样在穴位埋线疗法中得到体现。“膝五针”是“杨氏3A+颈肩腰腿痛特色疗法”的核心内容之一，埋线治疗所选血海、梁丘、内膝眼、外膝眼，阳陵泉均属临床局部取穴。《针灸甲乙经》云：“若血闭不通，逆气胀，血海主之”。选用血海穴可以健脾祛湿而通络，化生气血，从而达到治疗目的；梁丘穴胃经经气深聚之处，可以治疗局部及脾胃两脏腑的痛证；内外膝眼位于膝盖，针刺直达膝关节囊，活血化瘀；“膝为筋之府”，膝关节周围的韧带、肌肉的痉挛或代偿性肥厚，会影响经筋“束骨而利关节”的作用，阳陵泉可以治疗各种筋病。
本法具有操作简便，疗程短，见效快，疗效可靠，作用全面，病人痛苦小等优点，是一种积极治疗髌下脂肪垫损伤的有效方法。
参考文献
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（本文编辑：李海燕本文校对：杨才德收稿日期：2016-03-11）
（未完待续）
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